2009注册安全工程师《案例分析》宝典试题(4)

　　典型案例三、某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故

　　2002年11月5日6时55分，A县某酒精厂发生蒸汽锅炉爆炸事故，造成4人死亡，2人重伤。2001年9月4日，A县所属B市锅检所在定期检验时发现该锅炉由于擅自修理，且修理质量低劣，存在重大事故隐患，做出了停止使用的通知，并报B市劳动局批准。于9月5日依法对该锅炉进行了查封。2002年4月27日，A县质量技术监督局接到群众举报，该厂擅自启封使用被停止运行的锅炉，立即派员前往该厂检查，发现该厂正在使用存在重大事故隐患而被查封的锅炉。执法人员当场责令该厂立即停炉熄火，并依法予以封存，同时进行了立案处理。2002年IO月，该厂正值生产旺季，蒸汽不足，业主和其子共同商议擅自启用该台被责令停止使用的锅炉。10月30日开始检修该台锅炉，并请甲科技开发有限公司派人对该台锅炉进行了化学清洗(末按规定报批)。11月4日16时15分正式点火升压，5日1时交班给3位司炉工(1人无证，2人操作证过期)，至6时55分发生爆炸，造成4人死亡，2人重伤，2人轻伤。该台锅炉筒底原修补处的一块1000 mmx 650 mm钢板炸开，飞至左前方10 m外墙根的沙石堆内。从爆炸的1000mm×650 mm锅筒底部的焊缝看，所开坡口不当，且未焊透，所补钢板厚度为16 mm，焊缝最薄处为6.5mm，最厚处为13mm，补板4个角没有形成半径不小于100mm圆角，这块挖补钢板里面又挖补2块300mm×200mm的小钢板，且形成2处T形焊缝。锅筒爆炸后，锅炉耐火砖及护板全部炸飞，锅炉本体向上飞起，冲坏锅炉房钢筋混凝土屋顶及一条大梁，跌下后向前移位约1 m，锅炉及锅炉附属设备全部损毁，锅炉房钢筋混凝土框架结构大部断裂，双侧砖墙被强大的冲击波炸毁，直接经济损失42.04万元。事故设备名称：卧式快装锅炉;设备型号：KZG3—10;设计工作压力：10MPa;许可使用压力：0.8MPa;额定出力：3t/h。该设备于1972年由B市锅炉厂制造.1983年10月由乙化工厂移装到A县某酒精厂，并投入使用。2001年9月4日B市锅检所在定期检验时发现厂家擅自对锅筒底部挖补，补板上发生鼓包，鼓包处有过热现象，鼓包长260 mm、宽240mm、突出高度20 mm。补板的材质不明，焊缝的外观质量低劣，并有T形焊缝。厂家还擅自对该炉右水冷壁管8条管和左水冷壁管9条管采用贴补方法修理等，存在重大事故隐患，安全监察部门做出了停止运行的结论。

　　1.请分析事故原因。

　　参考答案

　　这是一起由于违法指挥、违法操作、违规修理、违章清洗而造成的最大责任事故(1)该厂业主无视执法部门的行政决定.强令工人违章作1业，擅自启用存在重大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起重大事故的直接原因。(2)当班司炉人员无证上岗，违规操作具有系大隐患已被责令停用的锅炉，是造成这起事故的直接原因之一。(3)由于该厂锅炉运行管理很差，致使该锅筒底部多次鼓包，并擅自对其多次进行挖补，挖补质量低劣也是造成这次事故的直接原因。(4)甲科技开发有限公司没有按规定办理报批清洗手续，擅自对该台锅炉进行了化学清洗，误导该厂违法启用该台锅炉，是造成这起事故的间接原因。(5)安全管理制度不完善。