2010年安全工程师《案例分析》经典试题(二)

　　二、广东省东莞市制衣裳厂“5.30”特大火灾事故

　　1991年5月30日凌晨，广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户(挂名集体)王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂(来料加工企业)发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72人死亡，47人受伤，直接经济损失达300万元。

　　1989年期间，王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂，并与香港三裕公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣裳。此后，在招收工人，生产、管理等方面都由王某一负责。投产后，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼，原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。

　　5月20日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右，厂一楼突然起火，存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火，火热迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的唯一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊死，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡，没等醒来或还不知这里发生什么事情，就被熏死或烧死，最终造成64人直接熏死烧死55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中，两人当场摔死，6人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72人死亡，84平方米的厂房烧毁。

　　针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。

　　二、答题要点：

　　1、直接原因

　　(1)物的不安全状态

　　①“三合一”：生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼;

　　②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置;

　　③楼内无防火栓、灭火器等起码消防器材;

　　④无防火疏散通道和紧急出口，很多门、窗被铁条焊死。

　　(2)人的不安全行为

　　①在有很多易燃物的工作场所，加班工人梁某吸烟并乱扔烟头;

　　②紧急情况下楼逃生时方式不对。