三、事故责任

　　1.船长对造成轮船搁浅沉没及船员遇难负主要责任

　　(1)船长未按规定指挥船员进行封舱，存在严重过失。船舶封舱是船舶保持风雨密闭和浮力的前提，也是保证海上航行安全的条件和基础。船长未遵守公司《开关舱操作规程》中关于“船舶出海前必须封舱，进靠码头装卸货时才能开舱，航行中开舱须经船长同意”的规定，平时航行经常不封舱，此次从某港起航时又未指挥封舱。在收悉天气预报后，船长明知大风浪即将来临，存在侥幸心理，认为船舶能在事故前一日晚潮时顺利进港，没有采取封舱措施。在第一次进港未成功后，明知船舶必将在海上遭遇大风浪，存在很大危险，仍未采取封舱等相应防范措施。

　　(2)船长对遇险局势判断失误。船舶搁浅、上浪、倾斜后，船长没有认真分析当时的环境和形势，对局势判断失误(担心船舶会迅速倾覆)，使船员在不当的时机和恶劣的气象条件下弃船登筏。

　　2.船舶经营人对轮船搁浅沉没和船员遇难负有责任

　　船舶经营人海运公司，作为一个从事海上运输的企业，长期直接经营管理某轮，却一直未能发现该轮配备的救生筏是渔用简易筏，违反了中华人民共和国船舶检验局《海船法定检验技术规则》的规定，存在严重疏忽和过失。

　　在船舶安全管理方面，公司抓制度落实不够，对某轮长期存在航行中经常不按规定封舱等严重违反公司安全制度的情况，检查督促不力，未及时予以指出并整改。另外，此次事故发生前，公司从天气预报中得知将有大风浪，但没有及时提醒船长采取封舱等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在严重过失。

　　3.县港务管理局对事故发生负有一定责任

　　该县港务管理局作为本县海运公司的直接上级主管部门，对公司安全管理制度落实情况的监督力度存在不足。此外，县港务管理局在履行《港口管理暂行办法》和该县人民政府有关文件赋予的人海航道、航标维护管理等职能方面存在过失，未能保持航道、航标设施处于良好技术状态，对本起事故负有一定的责任。

　　据此联合调查组建议，为加强管理，吸取教训，按“四不放过”原则，有关部门应按有关规定追究该港务管理局海运公司相关人员的责任。鉴于船长等当事人已在事故中死亡或失踪，故免予处罚。

　　四、整改措施

　　(1)鉴于船舶经营公司对本起事故负有责任，建议主管机关将该公司的所属船舶和管理船舶列入重点跟踪对象。

　　(2)建议加强对船员的培训、教育，切实提高船员素质。出事轮船船员航海技术素质、安全意识、应急应变能力、心理承受能力、自救能力低等问题在此次事故中暴露无遗。公司应认真吸取此次事故教训，注重和加强对船员的培训、教育，增强船员航海技术、安全意识和应急应变能力，不断提高船员综合素质。建议船员培训、考试部门在今后的培训、考试.特别是对船长等高级船员的培训、考试中，增加有关安全意识、心理素质、航海应急应变能力、遇险自救能力等方面内容的训练和测试。

　　(3)建议公司加强各项安全规章制度的落实，加强经常性监督检查。海运公司虽然建立了比较健全的安全生产管理制度和安全生产管理网络，但在制度落实上确有不足。另一方面也说明，仅仅靠公司自身的管理机制，难以从根本上解决安全制度落实问题，有必要建立一种外部监督管理机制。为此，公司应从本次事故中认真汲取经验教训，注意研究和探索新形势下安全管理问题，建立和完善适应市场经济的安全管理模式和有效机制，进一步修改、补充和完善安全管理规章制度和公司安全标准，切实做好各项规章制度的落实工作。公司的上级部门要经常到现场监督检查安全管理责任制的落实情况。

　　(4)加大对港口通航环境的治理力度，采取切实有效的措施，确保港口通航环境处于良好状态，确保船舶进出港安全。有关方面应加大对港口通航环境的治理力度，尽快理顺港口航道、航标管理体制，认真贯彻落实《港口管理暂行办法》等有关规定，采取切实有效的措施，保持港口航标始终处于正常工作状态，保证航道测绘(每年两次)和航道日常维护工作的正常开展，确保港口通航环境处于良好状态，确保船舶进出港安全。