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　　一、起火单位基本情况

　　(一)企业概况

　　宝源丰公司为个人独资企业，成立于2008年5月9日，法定代表人贾某某。

　　(二)主厂房防火分区、安全出口及消防设施情况

　　主厂房火灾危险性类为丁级，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区。

　　主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设五个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设四个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设一个安全出口直通室外。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。

　　主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓，主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。企业设有消防泵房和1500m3消防水池，并设有消防备用电源，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。

　　(三)氨制冷系统情况

　　1.基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。

　　2.受损情况。6个冷却系统中，螺旋速冻机、风机库和鲜品库所在冷却系统的管道无开放性破口，设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁;冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点;预冷池所在冷却系统的管道无开放性破口。

　　制冷机房中，1号卧式低压循环桶外部包裹的保温层开裂，下方的液氨循环泵开裂，桶内液氨泄漏。机房内未见氨燃烧和化学爆炸迹象，其他设备完好。

　　事故企业共先后购买液氨45t。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30t，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15t。

　　二、起火简要经过及初起火灾的处置情况

　　(一)起火简要经过

　　6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作。

　　6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟和火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶被撕开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

　　(二)初起火灾处置情况

　　6时30分57秒，德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。

　　三、火灾伤亡及损失情况

　　火灾共造成121人死亡、76人受伤，17234m2主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

　　参考解析：

　　火灾成因分析及主要教训

　　(一)直接原因

　　1.宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和相邻的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

　　2.造成火势迅速蔓延的主要原因：

　　(1)主厂房内大量使用具有可燃性的聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板。

　　(2)一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用可燃的聚苯乙烯夹芯板分隔。

　　(3)吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。

　　(4)当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

　　3.造成重大人员伤亡的主要原因：

　　(1)起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等有毒有害物质。

　　(2)主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。

　　(3)主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。

　　(4)宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

　　(二)主要教训

　　1.宝源丰公司安全生产主体责任根本没有落实。

　　2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

　　3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。

　　4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。

　　5.地方政府安全生产监管职责落实不力。

　　五、火灾责任及建议处理情况

　　1.依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。

　　2.建议按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。

　　3.建议对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。

　　六、违反消防法规及标准的情况分析

　　1.切实强化企业安全生产主体责任的落实。

　　2.切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。

　　3.切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。

　　4.切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。

　　5.切实强化对安全生产工作的领导。

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