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第四章 消化系统

第一节　总论

　　一、消化系统的组成

　　由消化管和消化腺两大部分组成。

　　消化管是由口腔至肛门粗细不等的弯曲管道，长约9m，包括口腔、咽、食管、胃、小肠(又分为十二指肠、空肠及回肠)和大肠等部分。临床上通常把从口腔到十二指肠的一段，称为上消化道，空肠到肛门的一段，称为下消化道。

　　消化腺是分泌消化液的腺体，包括大、小两种。大消化腺有大唾液腺、肝和胰;小消化腺位于消化管壁内，如食管腺、胃腺和肠腺。

　　第二节 消化管

　　一、口腔

　　(一)口腔的分部

　　口腔是消化管的起始部，前壁为唇借口裂与外界相通，后经咽峡与咽相连。两侧壁为颊;底为软 组织和舌;顶为腭(前2/3为硬腭，后1/3软腭)。

　　(二)腭扁桃体的位置

　　腭为固有口腔的顶壁，可分为前2/3的硬腭和后1/3的软腭。软腭的后缘游离，其中部有垂向下方的突起称腭垂或悬雍垂。腭垂的两侧各有一对弓状的黏膜皱襞。前方的称腭舌弓，后方的称腭咽弓。两弓间的三角形凹陷称腭扁桃体窝，窝内容纳腭扁桃体。

　　腭垂、腭帆游离缘、两侧的腭舌弓和舌根共同围成咽峡。咽峡是口腔和咽之间的狭窄部.是口腔与咽的分界。

　　(三)牙的形态构造和牙式

　　1.牙的形成构造 牙分3部分，露于口腔的部分为牙冠，嵌于牙槽骨内的为牙根，两者问稍细的部分为牙颈。牙魁由牙质、釉质和粘合质(牙骨质)构成。牙质构成牙的主体，釉质包在牙冠部的牙质表面，粘合质包在牙根和牙颈的牙质表面。牙内部的腔隙为牙髓腔，腔内容纳牙髓。牙髓由神经、血管、淋巴管及结缔组织组成，牙髓通过根尖孔与牙槽相通。牙髓炎时町致剧烈疼痛。

　　2.牙式人的一生有两套牙，即幼儿期的乳牙和乳习脱落后萌生的恒牙。乳牙20个，上、下颌的左、右侧各5个。恒牙32个，上、下颌的左、右侧各8个。现将乳牙和恒牙的名称、排列和符号表示出来。

　　(四)颏舌肌的起止和作用

　　舌肌为骨骼肌，分舌内肌和舌外肌两部分。舌内肌起、止均在舌内，收缩时可改变舌的形态。舌外肌起于舌周围各骨，止于舌内，收缩时可改变舌的位置。舌外肌主要有颏舌肌，是一对强有力的肌，起自下颌骨体后面的颏棘，肌纤维呈扇形向后上方止于舌正中线两侧。两侧同时收缩使舌前伸，一侧收缩舌尖伸向对侧。如一侧颏舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向瘫痪侧。

　　(五)口腔腺的位置和腺管的开口部位

　　口腔腺，又称唾液腺，是开口于口腔的各腺体的总称，口腔腺除有唇腺、颊腺等小唾液腺外，还有腮腺、下颌下腺、舌下腺三对大唾液腺。

　　1.腮腺是最大的一对唾液腺，位于外耳道的前下方，下颌支与胸锁乳突肌之间的窝内。腮腺管开口于平对上颌第二磨牙的颊粘膜上。

　　2.下颌下腺位于下颌体的内侧，腺管开口于舌下阜。

　　3.舌下腺 位于口腔底，舌下襞深面。有一条主导管开口于舌下阜，尚有数条小管开口于舌下襞。

　　二、咽

　　咽是上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，位于第1～6颈椎前方，上方附于颅底，向下于第6颈椎体下缘平面续于食管。咽前壁不完整，有开口，分别经鼻后孔、咽峡、喉口与鼻腔、口腔和喉腔相通。按照咽前方的毗邻，以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界，可将咽分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。咽腔是消化管和呼吸道的共同通道。

　　三、食管

　　(一)食管的形态、位置

　　食管为输送食物的肌性管道，全长约25cm，上端于第6颈椎体下缘平面续于咽，沿脊柱前面下降，经胸廓上口入胸腔穿过膈的食管裂孔，至第11胸椎的左侧，续于胃的贲门，依其行程食管可分为颈部、胸部和腹部3部。

　　(二)食管的狭窄处及其临床意义

　　食管全长有三处狭窄，第一处狭窄位于食管起始处，距切牙约15cm;第二处狭窄位于食管与左主支气管交叉处，距切牙约25cm;第三处狭窄在食管穿膈处，距切牙约40cm。这些狭窄处是异物停留和肿瘤的好发部位。

　　四、胃

　　(一)胃的形态和分部

　　胃是消化管中最膨大的部分，具有受纳食物、分泌胃液和进行初步消化的功能。

　　1.胃的形态 有两个口、两个壁、两个缘和四部。两口：入口为贲门;出口为幽门。两壁：胃前壁朝前上方;胃后壁朝后下方。两缘：上缘称胃小弯;下缘称胃大弯。

　　2.胃的分部 胃可分为四部：贲门部、胃底、胃体、幽门部。幽门部是胃接近幽门的部分，其中紧接幽门的管状部分称幽门管，靠近胃体的部分稍大称幽门窦。

　　(二)胃的位置

　　胃的位置常因体型、体位和充盈程序不同而有较大变化，在中等度充盈时，胃的大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。

　　五、小肠

　　小肠是消化管中最长的一段，是食物消化吸收的主要场所，上起自幽门，下续接盲肠，长约5～7m。自上而下依次为：十二指肠、空肠和回肠。

　　(一)十二指肠

　　小肠起始部分，虽“C”字形包绕胰头，可分为上部、降部、水平部和升部四部分。上部左侧与幽门相连接的一段肠管，粘膜面光滑，无环状襞，称十二指肠球，是十二指肠溃疡的好发部位;降部后内侧壁上有十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口，升部和空肠相续处弯曲称十二指肠空肠曲，此曲被十二指肠悬肌固定于腹后壁，十二指肠悬肌是临床上确定空肠起端的标志。

　　(二)空肠与回肠

　　空肠起自十二指肠空肠曲，回肠下接盲肠，全部被腹膜包裹，借小肠系膜固定于腹后壁。空、回肠在腹腔形成许多蟠曲，称小肠袢。空肠和回肠无明显界线，上2/5为空肠，位于腹腔左上部，管腔较大，壁较厚，血运丰富，在活体上呈现浅红色，下3/5为回肠，位于腹腔右下部，管径较小，壁较薄，颜色较淡。空肠黏膜环状皱襞高而密，有孤立淋巴小结。回肠黏膜皱襞低而稀疏，除有孤立淋巴小结外，还有集合淋巴小结。

　　六、大肠

　　(一)大肠的分部及形态学上的特点

　　大肠是消化管的末段，长约1.5m，起自右髂窝的回肠末端，止于肛门。按其位置、构造不同又分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部;到肝右叶下方弯向左形成结肠右曲，在脾的下方形成结肠左曲。盲肠和结肠在形态上有3个特点：(1)结肠带：由纵行的平滑肌增厚而成，与肠的纵轴平行，共3条。(2)结肠袋：是由于结肠带较肠管短，因而使肠管形成的许多囊状突出部。(3)肠脂垂：为结肠带附近含脂肪组织的浆膜突起。

　　(二)盲肠的位置

　　盲肠位于右髂窝内，是大肠的起始段，长约6～8cm，下端为盲端，上续升结肠，左侧与回肠相连接。回肠末端向盲肠的开口，称回盲口。回盲口上、下方，各有一半月形的黏膜皱襞称回盲瓣，是由回肠末端的环形平滑肌增厚并覆有黏膜所构成，其作用，既可控制回肠内容物进入盲肠的速度，又可防止盲肠内容物逆流回小肠。

　　(三)阑尾的位置及根部的体表投影

　　阑尾为一蚓状盲管，又称蚓突，长约6～8cm，根部附于盲肠后的内侧壁。阑尾全部被腹膜包被，并具有三角形的阑尾系膜。阑尾根部是三条结肠带的汇集点，故手术时沿结肠带追踪是寻找阑尾的可靠方法。阑尾根部在体表的投影位置，通常在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处，此点称麦氏(McBurney)点，急性阑尾炎时该处有明显压痛。

　　(四)结肠的分部

　　结肠介于盲肠与直肠之间，呈“M”形，环绕于空、回肠周围，结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。

　　(五)直肠的形态、位置和构造

　　直肠位于骨盆腔内，长约10～14cm，直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈移行于肛管。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲凸向后，与骶骨的弯曲一致，称直肠骶曲。下部的弯曲，绕尾骨尖，凸向前，称直肠会阴曲。当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。直肠的下部肠腔膨大，称直肠壶腹，腔内有2～3个由环形肌和黏膜形成的半月形皱襞，称直肠横襞，有滞留粪便的作用。

　　(六)肛管的形态、位置和构造

　　肛管是指盆膈以下的消化管，长约3～4cm，其上段有6～10条纵行的粘膜皱襞，称肛柱。相邻两肛柱下端连有半月形的粘膜皱襞，称肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成开口向上的袋状陷凹，称肛窦，此窦深3～5cm，如窦内积存粪便，可引发肛窦炎。肛瓣的边缘与肛柱的下端共同形成锯齿状的环状线，称为齿状线，是粘膜和皮肤的分界线。齿状线上、下两个区域内的动脉供应、静脉回流和神经支配等方面均不相同。齿状线下方有宽约1cm的环行区，光滑且有光泽，称肛梳或痔环。肛梳下缘有一不明显的环行线称白线，是肛门内、外括约肌的分界处.在肛柱粘膜下和肛梳皮下组织中含有丰富的静脉丛，当静脉回流受阻时可发生静脉曲张，形成痔。齿状线是内、外痔的分界处。

　　第三节 消化腺

　　人体大消化腺包括唾液腺(前述)、肝和胰。

　　一、肝

　　肝是人体最大的腺体，不仅分泌胆汁参与消化，还具有代谢、解毒、防御等功能。

　　(一)肝的形态

　　肝呈楔形，可分上、下两面，前后两缘.左右两叶。肝的上面向上凸贴膈，肝与膈之问有腹膜形成的镰状韧带相连。肝的下面凹凸不平与内脏接触，有略呈“H”形的左、右两条纵沟和一条横沟。左纵沟前部内有肝圆韧带;左纵沟后部内有静脉韧带;右纵沟的前部内有胆囊;右纵沟后部内有下腔静脉通过。横沟为肝门，有肝门静脉、肝嘲有动脉、肝左右管、淋巴管和神经出入。肝以镰状韧带为界分左、右叶，左叶小，右叶大。

　　(二)肝的位置

　　肝的大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的上界与膈穹窿一致，其最高点.在右锁骨中线平第5肋，左侧相当于左锁骨中线与第5肋间的交点。肝的下界，右侧大致与右肋弓一致，在前正中线上可达剑突下3～5cm。小儿的肝相对较大，7岁前的小儿，肝的下界可超过右肋弓下缘2cm。肝的位置随呼吸运动而上、下移动。

　　二、胆囊和输胆管道

　　(一)胆囊的形态、位髓及胆囊底的体表投影

　　胆囊位于右季肋区，肝下面的胆囊窝内，具有贮存和浓缩胆汁的功能。胆囊呈梨形，容量40～60m1，由前向后可分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管4部。胆囊底的体表投影在右锁骨中线与右肋弓交点的稍下方。胆囊炎时此处有压痛。

　　(二)输胆管道

　　输胆管道是将肝细胞分泌的胆汁输送到是十二直肠腔内的管道。肝内的胆小管汇入小叶间胆管，逐步汇合为肝右管和肝左管出肝门，合成肝总管。肝总管再与胆囊管合成胆总管，在肝卜二直肠韧带内下降，经十二指肠上部的后方，在胰头和十二指肠降部之问下降，末端与胰管合并，形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在胆总管和胰管末端及壶腹周围，环行平滑肌增厚形成肝胰壶腹括约肌(()ddi氏括约肌)。平时该括约肌保持收缩状态，由肝分泌的肝汁经肝左、右管、肝总管进入胆囊贮存和浓缩。进食开始后，在神经体液因素的调节下，引起胆囊收缩和肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的胆汁与肝总管来的胆汁一起经胆总管排入十二指肠。

　　三、胰

　　(一)胰的位置

　　胰位于胃的后方，在第1、2腰椎水乎横卧于腹后壁，前面被覆腹膜。

　　(二)胰的分部

　　胰分为头、体、尾三部分，各部之问无明显界限。胰头为右端膨大部分，被十二指肠“C”形凹槽所包绕。在胰头后方与十二指肠降部之问常有胆总管经过，有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋。当胰头肿大时(如胰头癌)，可压迫胆总管影响胆汁排出，产生阻塞性黄疸。胰尾是左端较细部分，末端抵达脾门。

　　胰分外分泌部和内分泌部两部分。外分泌腺的排泄管称胰管，在胰腺实质内自胰尾走向胰头，末端与胆总管合并成肝胰壶腹，共同开口与十二指肠大乳头。

　　第四节 腹膜

　　一、腹膜、腹膜壁层和脏层、腹膜腔的概念

　　腹膜为被覆于腹腔和盆腔内面及其脏器表面的浆膜，由问皮和结缔组织构成，薄而光滑，呈半透明状。被覆在腹壁及盆壁内面的腹膜，称壁腹膜(腹膜壁层)，被覆在腹、盆腔内脏表面的腹膜，称脏腹膜(腹膜脏层)，脏、壁腹膜相互移行所围成的间隙.称腹膜腔。此腔在男性中为完全密闭的盲囊;在女性中则借输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜具有分泌、吸收、支持、保护、修复及防御等功能。腹腔和腹膜腔是两个不同的概念。腹腔是指小骨盆上口以上，由腹壁围成的腔，而腹膜腔则是脏、壁腹膜之问的潜在性腔隙，其中仅含少量浆液。腹膜腔位于腹腔之内，而腹腔内的脏器均位于腹膜腔之外。

　　二、腹膜形成的结构

　　腹膜在器官之间以及器官与腹、盆壁之间互相移行，形成网膜、系膜和韧带等结构。

　　(一)小网膜

　　由肝门向下移行到胃小弯与十二指肠上部双层腹膜结构。小网膜左侧部分，连于肝与胃小弯之问，称肝胃韧带，右侧部分连于肝与十二指肠上部之间，称肝十二指肠韧带，其右侧游离，内有三个重要结构，即右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉及两者之后的门静脉。

　　(二)大网膜

　　为连于胃大弯和横结肠之问的四层腹膜结构，大网膜内含有大量脂肪组织，血管及吞噬细胞，有重要的防御功能;当腹腔脏器发炎时(如阑尾炎)它可将病灶部位包裹起来防止炎症扩散。

　　(三)系膜

　　将肠管连于腹后壁的双层腹膜称系膜，两层之问有神经、血管、淋巴管、淋巴结和脂肪等。

　　(四)陷凹

　　男性腹膜在商肠与膀胱之间形成的深窝称直肠膀胱陷凹。女性腹膜在直肠与子宫之间形成直肠子宫陷凹，在膀胱与子宫之问形成膀胱子宫陷凹。

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