第五节　新生儿缺氧缺血性脑病

　　缺氧缺血性脑病(HIE)

　　是指各种围生期因素引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。足月儿多见。

　　【病因】

　　缺氧是发病的核心，其中围生期窒息是最主要的病因。

　　(一)病因及发病机制

　　引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多，缺氧原因有围生期窒息、反复呼吸暂停、严重的呼吸系统疾病、右向左分流型先天性心脏病等。

　　缺血因素有心脏停搏或严重的心动过缓、重度心力衰竭或周围循环衰竭等。

　　缺氧缺血性脑病引起脑损伤的部位与胎龄有关。

　　足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，早产儿则易发生脑室周围白质软化。

　　(二)临床表现

　　根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻(兴奋)、中(抑制、迟钝)、重度(重度抑制、昏迷)。

　　特点是兴奋和抑制交替出现。症状常发生在生后24h内。

　　惊厥最常见的表现。

　　同时有前囟隆起等脑水肿症状体征。

　　新生儿缺氧缺血性脑病临床分度

　　1.轻度

　　机体主要表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，一般不出现惊厥。症状于24小时后逐渐减轻。

　　辅助检查，脑电图正常，影像学诊断可无阳性表现。

　　2.中度

　　机体主要表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，肢体自发动作减少，病情较重者可出现惊厥。前囟张力正常或稍高，拥抱、吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝等。足月儿出现上肢肌张力减退较下肢重，而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。

　　辅助检查，脑电图检查可见癫痫样波或电压改变，影像诊断常发现异常。

　　3.重度

　　机体主要表现为意识不清，昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频繁发作，反复呼吸暂停，前囟张力明显增高，拥抱、吸吮反射消失，双侧瞳孔不等大、对光反射差，心率减慢等。

　　辅助检查，脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。

　　此期死亡率高，存活者多数留有后遗症。

　　(三)辅助检查

　　B超 具有无创、价廉，对脑室及其周围出血具有较高的特异性。 72小时内使用B超(早期)。

　　CT扫描(首选) 有助于了解脑水肿范围、基底核及丘脑损伤、脑梗死、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2～5天。

　　脑电图 可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。 1周内选用脑电图。

　　MRI 对脑白质和脑灰质分辨率异常清晰，能发现B超和CT发现不到的地方。病后1-2天首选MRI。

　　如果要发现丘脑、基底节有无病灶首选MRI。 基底核及丘脑损伤。

　　如果了解脑水肿范围、颅内出血类型首选CT。

　　脑电图 可客观地反应脑损害程度。

　　HIE病后1-2天首选MRI，72小时内使用B超，

　　2-5天内选用CT，1周内选用脑电图。

　　头颅B超

　　脑水肿 → → → 脑水肿消失

　　脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失

　　(四)治疗

　　1.支持疗法

　　(1)供氧、纠正酸中毒。

　　(2)纠正低血糖：维持血糖高值4.16-5.55mmol/L(75-100mg/dl)。

　　(3)纠正低血压：输注多巴胺5～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺从小剂量开始逐渐加量。

　　(4)补液：每天液量控制在60～80ml/kg。

　　给氧、改善通气，纠正酸中毒、低血糖;维持血压稳定。

　　2.控制惊厥

　　首选苯巴比妥钠，负荷量为20mg/kg，15～30min内静脉滴入。如惊厥未控制，可配合使用地西泮(安定)。

　　3.治疗脑水肿、恢复脑功能

　　颅内压增高时，首选呋塞米，无效考虑甘露醇等脱水剂。一般不主张用激素。

　　(五)护理措施

　　1.保持呼吸道通畅 维持呼吸功能，患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品，合理给氧，耐心喂养。

　　2.消毒隔离 严格执行无菌操作技术，防止交叉感染。

　　3.加强监护 监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药物，避免外渗，观察用药反应，认真填写护理记录。

　　4.安慰家长 耐心细致地解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合。

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