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　　第四章 营养性疾病患儿的护理

　　【大纲要求】

　　

　　【复习重点】

　　第一节　营养不良

　　营养不良是指因缺乏热量和(或)蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。

　　临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿。

　　常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。

　　(一)病因

　　1.长期摄入不足 母乳不足而未及时添加其他乳品;骤然断奶而未及时添加辅食;奶粉配制过稀;长期以淀粉类食品喂养为主;不良饮食习惯如长期偏食、挑食、吃过多零食等引起。

　　2.消化吸收障碍 消化系统先天畸形如唇裂、腭裂、幽门梗阻等，消化系统疾病如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。

　　3.需要量增多 急、慢性传染病(如麻疹、伤寒、肝炎、结核等)后的恢复期，双胎、早产、生长发育快速时期等均可因需要量增多而造成相对不足。

　　4.消耗量过大 大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。

　　(二)发病机制

　　由于长期能量供应不足，导致自身组织消耗。 消瘦

　　糖原不足或消耗过多致→低血糖; 并发症

　　脂肪消耗致→血清胆固醇下降、脂肪肝;

　　蛋白质供给不足或消耗致低蛋白→水肿; 表现

　　由于全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态。

　　同时还发生各组织器官，如消化、循环、泌尿、免疫及中枢神经系统的功能低下。

　　临床类型

　　消瘦型 能量供应不足为主浮肿型

　　浮肿型 蛋白质供应不足为主

　　消瘦-浮肿型 介于两者之间

　　(三)临床表现

　　营养不良的早期表现为体重不增。 最早

　　以后体内脂肪逐渐消失，最具特征→体重减轻。 结果

　　久之身长也会低于正常，出现身材矮小。

　　皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部。

　　表现额部出现皱折，两颊下陷，颧骨凸出，形如老人。

　　皮肤干燥、苍白、松弛。肌肉萎缩、肌张力低下。体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低。

　　初期烦躁，以后变得冷漠。有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。

　　有时可发生自发性低血糖症状，婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。

　　营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎。

　　还可出现皮肤黏膜的出血点、牙龈水肿、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。

　　婴幼儿不同程度营养不良的特点

	营养不良程度
	Ⅰ度（轻）	Ⅱ度（中）	Ⅲ度（重）
体重低于正常均值	15%～25%	25%～40%	40%以上
腹部皮褶厚度	0.4～0.8m	＜0.4m	消失
身高（长）	正常	低于正常	明显低于正常，常低于P3（均数减3个标准差）
消瘦	不明显	明显	皮包骨样
皮肤	干燥	干燥、苍白	苍白、干皱，无弹性 可出现瘀点
肌张力	正常	明显降低、肌肉松弛	肌张力低下、肌肉萎缩
精神状态	正常	烦躁不安	委靡，反应低下 抑制与烦躁交替

　　(四)辅助检查

　　最突出的表现是血清白蛋白降低;

　　胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平下降，由于其出现在身高(长)、体重等体格发育指标改变前，而且不受肝功能的影响，被认为是诊断营养不良的较好指标。

　　此外，多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种电解质、维生素及微量元素缺乏;

　　生长激素分泌反有增多。

　　(五)治疗原则

　　尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质;

　　去除病因，治疗原发病;

　　控制继发感染;

　　促进消化和改善代谢功能;

　　治疗并发症。

　　(六)护理措施

　　1.饮食管理

　　原则为循序渐进，逐渐补充。

　　(1)对于轻度营养不良患儿，在基本维持原膳食的基础上，较早添加富含蛋白质和热量较高的食物。开始每日可供给热量250～330kJ/kg(60～80kcal/kg)，以后逐渐递增。

　　(2)对于中、重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。供给热量从每日165～230kJ/kg(40～55kcal/kg)开始，逐步增加;

　　2.促进消化、改善食欲

　　遵医嘱给予各种消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)和B族维生素口服，以助消化;

　　给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进机体对蛋白质的合成。

　　必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养。

　　3.预防感染

　　保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损;

　　做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交叉感染。

　　4.观察病情

　　密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。

　　(1)患儿清晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可有呼吸暂停，出现此种情况，需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救。

　　对维生素A缺乏引起的眼干燥症者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素A制剂;

　　腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，发现病情变化应及时报告，并做好抢救准备。

　　(2)治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。

　　5.促进生长发育

　　提供舒适的环境，合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精神愉快和有充足的睡眠;

　　及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发育。

　　6.健康教育

　　向患儿家长解释导致营养不良的原因，介绍科学育儿的知识，指导喂养的具体方法，纠正小儿的不良饮食习惯;

　　合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠;预防感染，按时进行预防接种;

　　先天畸形患儿应及时手术治疗;做好生长发育监测。

　　营养不良必考点总结：

　　①最早表现体重不增。

　　②最主要表现皮下脂肪减少。

　　③最先出现的是腹部。

　　④最后出现是面颊。

　　⑤最常见的并发症是缺铁性贫血。

　　⑥最严重的并发症是自发性低血糖。

　　第二节　小儿肥胖症

　　肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。

　　体重超过同性别、同身高(长)小儿正常标准的20%以上者即为诊断。

　　肥胖不仅影响小儿的健康，还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石病、痛风等疾病以及猝死的诱因，应引起社会和家庭的重视。

　　(一)病因及发病机制

　　1.营养素摄入过多 如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多，超过机体代谢需要，剩余热能转化为脂肪，积聚于体内。

　　2.活动量过少 缺乏适当的活动和体育锻炼也是发生肥胖症的重要因素。因体力活动量过少，导致热能消耗减少，相对剩余热能转化为体脂蓄积。

　　3.遗传因素 对双生子的研究表明，肥胖具有高度遗传性，肥胖双亲的后代也常常肥胖。

　　4.其他 疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。

　　(二)临床表现

　　临床上根据患儿体重增长情况，将儿童肥胖症分为3度。

　　以同性别、同身高(长)正常小儿体重均值为标准，体重超过均值20%～29%者为轻度肥胖;

　　超过30%～49%者为中度肥胖;

　　超过50%者为重度肥胖。

　　肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5～6岁和青春期3个年龄阶段。

　　患儿食欲旺盛且有喜食高脂肪和甜食的习惯。

　　肥胖的儿童常有疲劳感，易疲乏，用力时出现气短或腿痛。

　　严重肥胖者可因脂肪过度堆积，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀。

　　严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。

　　体格检查可见患儿体态肥胖，皮下脂肪多而分布均匀。

　　重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白色或紫色条纹。

　　女性肥胖患儿的外生殖器发育大多正常，胸部脂肪增多，应与乳房发育鉴别;

　　男性肥胖患儿由于大腿内侧、会阴部脂肪过多，阴茎可隐匿在脂肪组织中而被误诊为阴茎发育不良。

　　患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。骨龄、智力、性发育正常或较早。

　　患儿因体态肥胖，不爱活动，常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。

　　(三)辅助检查

　　血清三酰甘油、胆固醇可增高;常有高胰岛素血症;肝超声显示有脂肪肝。

　　(四)治疗原则

　　采取控制饮食，加强运动，消除心理障碍，配合药物治疗的综合措施。

　　(五)护理措施

　　1.饮食疗法 为了达到减轻体重的目的，患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量，同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要，以免影响其正常的生长发育。

　　(1)每日食物供能总量的减少量，依患儿年龄及其肥胖程度而定。严重肥胖者，可按理想体重所需热能减少30%或更多。肥胖患儿多采用低脂肪、低糖类和高蛋白食谱。

　　(2)培养良好的饮食习惯，提倡少量多餐，杜绝过饱，鼓励患儿选择体积大、饱腹感明显而热能低的蔬菜类食品，如萝卜、青菜、黄瓜、番茄等，食品应以蔬菜、水果、米饭、面食为主。

　　2.运动疗法

　　是减轻肥胖者体重的重要手段。鼓励患儿选择喜欢和有效的易于坚持的运动。运动要循序渐进，持之以恒。以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，如运动后出现疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增，提示活动量过度。

　　3.心理护理

　　解除患儿的心理负担，提高他们坚持控制饮食和运动锻炼的兴趣。消除因肥胖带来的自卑心理，鼓励患儿参与正常的社交活动。

　　4.健康教育

　　第三节　维生素D缺乏性佝偻病

　　维生素D缺乏性佝偻病：

　　是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

　　主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。

　　一、病因

　　1.日光照射不足 体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。小儿户外活动少。

　　2.维生素D摄入不足 若日光照射不足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。

　　3.维生素D的需要量增加 生长过速，所需维生素D也多。早产儿体内储存不足，极易发生佝偻病。

　　4.疾病与药物的影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用;长期服用糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。

　　二、发病机制

　　维生素D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素(PTH)抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低(每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值>40)，最终骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。

　　重点提示：

　　维生素D缺乏性佝偻病，主要见于2岁以下婴幼儿。

　　维生素D缺乏性手足搐搦症，多见6个月以内的小婴儿。

　　重点提示：

　　佝偻病是甲状旁腺能代偿亢进，能分泌甲状旁腺素，升钙降磷，补充血钙不至于抽搐。

　　佝偻病抽搐主要是甲状旁腺不能代偿亢进，分泌不了甲状旁腺素，血钙下降-抽搐。

　　三、临床表现和辅助检查

　　(一)初期

　　多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。

　　常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。

　　此期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或临时钙化带稍模糊;

　　血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，碱性磷酸酶正常或增高。

　　若未经适当治疗，可发展为极期。

　　(二)极期

　　主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。

　　1.骨骼改变

　　(1)头部：3～6个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉;7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟。

　　(2)胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显;膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟;胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。

　　(3)四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯;小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成“O”形腿或“X”形腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。

　　佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄(八版)

部位	名称	好发年龄
头部	颅骨软化	3～6个月
	方颅	8～9个月
	前囟增宽及闭合延迟	迟于1.5岁
	出牙延迟	1岁出牙，2.5岁仍未出齐
胸部	肋骨串珠	1岁左右
	肋膈沟
	鸡胸、漏斗胸
四肢	手镯或脚镯	＞6个月
	“0”形腿或“X”形腿	＞1岁
脊柱	后弯、侧弯	学坐后
骨盆	扁平

　　2.运动功能发育迟缓

　　患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。

　　3.神经、精神发育迟缓

　　重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。

　　血液生化检测患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高。

　　(三)恢复期

　　经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。

　　血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。

　　(四)后遗症期

　　多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

　　四、治疗原则

　　本病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现、早期治疗。

　　1.活动期 合理喂养，多晒太阳。

　　给予维生素D制剂，口服法：每日50～100μg(2000～4000IU)，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日400IU。

　　注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次肌内注射维生素D320万～30万IU，3个月后口服预防量。

　　3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前2～3日至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。

　　2.恢复期

　　在夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服。

　　3.后遗症期

　　加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。

　　五、护理措施

　　1.定期户外活动

　　指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。

　　夏季气温太高，应避免太阳直射，可在阴凉处活动，尽量多暴露皮肤。

　　冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。

　　2.补充维生素D

　　(1)提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

　　(2)遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。

　　3.预防骨骼畸形和骨折

　　衣着柔软、宽松，床铺松软，避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。

　　严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生后骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。

　　4.加强体格锻炼

　　对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动;下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外侧肌，“X”形腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。

　　5.预防感染

　　保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。

　　6.健康教育

　　①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物;尽早开始户外活动和晒太阳;新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。

　　②以示范和指导练习的方式讲授户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。

　　[预防]多户外活动!多晒太阳!

　　早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800IU/日，3个月后改预防量。

　　足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁。夏季户外活动多。(考题如果没有说是足月儿还是早产儿时按足月儿的标准为主。)

　　佝偻病必考点总结：

　　①病因-日照不足

　　②发病机制-甲状旁腺代偿亢进

　　③症状与体征：早期、极期

　　④诊断

　　⑤预防

　　第四节　维生素D缺乏性手足搐搦症

　　维生素D缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素D缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于4个月～3岁的婴幼儿。

　　(一)病因及发病机制

　　血清离子钙降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。

　　维生素D缺乏的早期，钙吸收减少，血钙降低，而甲状旁腺分泌不足，不能促进骨钙动员和增加尿磷排泄，致血钙进一步下降。

　　当血钙低于1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)或血清钙离子浓度1mmol/L(4mg/dl)以下时，即可发病。

　　诱发血钙降低的原因有：

　　①春季开始，接触日光增多，或开始使用维生素D治疗时，骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，大量钙沉着于骨而致血钙暂时下降;

　　②人工喂养儿使用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状;

　　③当合并发热、感染、饥饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，抑制25-(OH)D转化为1，25-(OH)D2，致离子钙下降，可出现低钙抽搐;

　　④血清钙离子水平还受pH的影响，pH增高离子钙降低，故合并酸中毒经纠酸治疗后，血pH上升，患儿出现低血钙抽搐。

　　(二)临床表现

　　典型的临床表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，常伴有烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症状。

　　1.惊厥

　　惊厥发作多见于婴儿。

　　表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发绀。

　　发作停止后意识恢复。

　　一般不发热。

　　发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动，神志仍清。

　　2.手足抽搐

　　手足抽搐多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下，发作停止后活动自如。

　　3.喉痉挛

　　喉痉挛主要见于婴儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛，出现呼吸困难，吸气时喉鸣。严重者可发生窒息而死亡。

　　隐匿型表现

　　血清钙多在1.75mmol/L～1.88mmol/L;

　　面神经征

　　叩击面颊部，出现眼睑和口角的抽动为阳性;

　　陶瑟征 Trousseau sign (+);

　　腓反射 Peroneal sign (+);

　　叩击腓骨小头处腓神经，出现足外翻为阳性;

　　(三)辅助检查

　　血钙低于1.75～1.88mmol/L(7.0～7.5mg/dl)，血磷正常或偏高。

　　(四)治疗原则 新生儿首选苯巴比妥钠

　　1.急救处理 吸氧，保证呼吸道通畅;控制惊厥与喉痉挛，可用10%水合氯醛每次40～50mg/kg，保留灌肠;或地西泮，每次0.1～0.3mg/kg，肌内或静脉注射。

　　2.钙剂治疗 常用10%葡萄糖酸钙5～10ml，以10%葡萄糖液稀释1～3倍后缓慢推注(10分钟以上)或滴注，惊厥反复发作时可每日注射2～3次。

　　3.维生素D治疗 症状控制后按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D，使钙磷代谢恢复正常。

　　(五)护理措施

　　1.控制惊厥、喉痉挛

　　遵医嘱立即使用镇静药、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注(10分钟以上)或滴注，以免因血钙骤升，发生呕吐甚至心跳骤停;避免药液外渗，以免造成局部坏死。

　　2.防止窒息

　　密切观察惊厥、喉痉挛的发作情况，做好气管插管或气管切开的术前准备。

　　一旦发现症状应及时吸氧，喉痉挛者需立即将舌头拉出口外，同时将患儿头偏向一侧，清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免吸入窒息;对已出牙的患儿，应在上、下门齿间放置牙垫，避免舌被咬伤，必要时行气管插管或气管切开。

　　3.补充维生素D

　　定时户外活动，多晒太阳;补充鱼肝油。

　　4.健康教育

　　指导合理喂养，合理安排儿童日常生活，坚持每日有一定时间的户外活动，遵医嘱补充维生素D，适量补充钙，以预防维生素D缺乏性手足抽搐症复发及治疗佝偻病。

　　教会家长惊厥、喉痉挛发作时的处理方法，如使患儿平卧，松开衣领，颈部伸直，头后仰，以保持呼吸道通畅，同时呼叫医护人员。

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