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　　第六章 呼吸系统疾病患儿的护理

　　【大纲要求】

　　【复习重点】

　　第一节　小儿呼吸系统解剖生理特点

　　(一)解剖特点

　　呼吸系统以环状软骨为界，划分为上、下呼吸道。

　　上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉;

　　下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

　　1.上呼吸道

　　(1)鼻：鼻腔相对小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染。

　　(2)鼻窦：鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，且鼻窦口相对较大，故急性鼻炎时易导致鼻窦炎。

　　(3)咽鼓管：较宽、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。

　　(4)咽部：咽部狭窄且垂直。腭扁桃体在1岁末逐渐增大，至4～10岁时达高峰，14～15岁时逐渐退化，故扁桃体炎多见于年长儿，1岁以内少见。

　　(5)喉部：喉部较长、狭窄，呈漏斗形，黏膜柔嫩，血管丰富，易发生炎症肿胀，故喉炎时易发生梗阻而致窒息、痉挛及吸气性呼吸困难和声音嘶哑。

　　2.下呼吸道

　　(1)气管及支气管：管腔相对狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，所以不但易发生炎症，炎症时也易导致阻塞。右侧支气管粗短，是由气管直接延伸，因此，异物易进入右侧支气管。

　　(2)肺：肺组织尚未发育完善，弹力组织发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使其含血量相对多而含气量少，易于感染，并易引起间质性肺炎、肺不张及肺气肿等。

　　(二)生理特点

　　1.呼吸频率和节律 小儿年龄越小，呼吸频率越快，各年龄呼吸频率。婴幼儿由于呼吸中枢发育未成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿明显。

　　各年龄小儿呼吸、脉搏频率(次/分)

　　2.呼吸形态

　　婴幼儿呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小而膈肌活动明显，呈腹膈式呼吸;随着年龄的增长，呼吸肌逐渐发育和膈肌下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，胸廓前后径和横径增大，出现胸腹式呼吸。

　　3.呼吸功能

　　小儿肺活量、潮气量、每分通气量和气体弥散量均较成人小，而呼吸道阻力较成人大，故各项呼吸功能的储备能力均较低，当患呼吸道疾病时，易发生呼吸功能不全。

　　(三)免疫特点

　　小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。

　　婴幼儿体内的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA(sIgA)为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足，故易患呼吸道感染。

　　第二节　急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。

　　一、病因

　　90%以上由病毒引起，如呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒。

　　在病毒感染的基础上也可继发细菌感染，常见有溶血性链球菌、肺炎球菌等。

　　婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特点易患呼吸道感染。

　　若有疾病影响(如维生素D缺乏性佝偻病、营养不良、贫血、先天性心脏病等)及护理不当则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。

　　二、临床表现

　　(一)一般类型上感

　　1.症状 婴幼儿局部症状不明显而全身症状重;年长儿全身症状轻，以局部症状为主。

　　(1)局部症状：流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、咽部不适和咽痛等。

　　(2)全身症状：发热、畏寒、头痛、烦躁不安、拒奶、乏力等，甚至高热惊厥。

　　2.体征 可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。

　　肺部听诊一般正常。 区别肺炎

　　(二)两种特殊类型上感

　　1.疱疹性咽峡炎 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。主要表现为急起高热、咽痛、流涎、拒食等。体检可见咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭等处黏膜上有2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。

　　2.咽-结合膜热 病原体为腺病毒(3、7型)，好发于春夏季，可在集体小儿机构中流行。临床以发热、咽炎、结合膜炎为特征，主要表现为高热、咽痛、眼部刺痛、畏光、流泪等。体检可见咽充血，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结肿大。病程1～2周。

　　(三)并发症

　　婴幼儿上感可并发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎等。

　　年长儿可因链球菌感染而并发急性肾炎及风湿热。

　　婴幼儿上感的并发症不包括

　　A.中耳炎

　　B.急性肾炎

　　C.喉炎

　　D.鼻窦炎

　　E.颈淋巴结炎

　　【正确答案】B

　　三、治疗原则

　　以支持疗法及对症治疗为主，注意预防并发症。

　　抗病毒药物常用利巴韦林，中药治疗有一定效果。

　　有继发细菌感染或发生并发症者可选用抗生素，如确诊为链球菌感染者应用青霉素，疗程10～14日。

　　四、护理措施

　　1.维持体温

　　(1)注意环境温度，保持室内温度18～20℃，湿度50%～60%，每日通风2次以上，保持室内空气清新。

　　(2)保证营养和水分的摄入，鼓励患儿多饮水。

　　(3)松解衣被，衣服和被子不宜过多、过紧，以免影响散热，出汗后应及时更换衣服。

　　(4)密切观察体温变化，当体温超过38.5℃时给予物理降温，如头部冷敷或枕冰袋，腋下及腹股沟处置冰袋，温水擦浴或冷盐水灌肠等。

　　(5)按医嘱给予解热药，如口服对乙酰氨基酚或肌注柴胡注射液等。

　　2.促进舒适

　　(1)及时清除鼻腔及咽喉部分泌物，保证呼吸道通畅。

　　(2)鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用0.5%麻黄碱液滴鼻，每日2～3次，宜在哺乳前15分钟滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。

　　(3)加强口腔护理，保证口腔清洁。

　　3.病情观察

　　密切观察体温变化，警惕高热惊厥的发生。在护理患儿时应经常检查口腔黏膜及皮肤有无皮疹。

　　在疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医师，同时要注意防止脓肿破溃后脓液流入气道引起窒息。

　　4.健康指导。

　　小儿疱疹性咽峡炎的病原体是

　　A.柯萨奇病毒

　　B.鼻病毒

　　C.腺病毒

　　D.金黄色葡萄球菌

　　E.流感嗜血杆菌

　　【正确答案】A

　　女，3岁，高热、流涎、畏食，查体见咽部充血、咽腭弓、悬雍垂等处可见2～3mm大小疱疹，心肺正常。最可能导致该病的病原体是

　　A.金黄色葡萄球菌

　　B.鼻病毒

　　C.腺病毒

　　D.柯萨奇病毒

　　E.流感嗜血杆菌

　　【正确答案】D

　　答案解析：疱疹性咽峡炎病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。主要表现为急起高热、咽痛、流涎、拒食等。体检可见咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭等处黏膜上有2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。

　　男孩，6岁。发热伴头痛及肌肉酸3天，查体：咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。班级中有数人发病，最可能的诊断是

　　A.急性扁桃体炎

　　B.急性上呼吸道感染

　　C.流行性感冒

　　D.疱疹性咽峡炎

　　E.川崎病

　　【正确答案】C

　　男孩，5岁。高热、咽痛4天，查体：咽部充血，眼结膜充血，颈部、耳后淋巴结肿大，心肺无异常。最可能的病原体是

　　A.副流感病毒

　　B.柯萨奇病毒

　　C.流感病毒

　　D.腺病毒

　　E.单纯疱疹病毒

　　【正确答案】D

　　答案解析：咽-结合膜热病原体为腺病毒(3、7型)，好发于春夏季，可在集体小儿机构中流行。临床以发热、咽炎、结合膜炎为特征，主要表现为高热、咽痛、眼部刺痛、畏光、流泪等。体检可见咽充血，一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结肿大。病程1～2周。

　　第三节　急性感染性喉炎

　　急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽、声音嘶哑、喉鸣、吸气性呼吸困难为特征，多发生在冬春季节，婴幼儿多见。

　　(―)病因

　　病毒或细菌感染引起，常为上呼吸道感染的一部分。有时可在麻疹或其他急性传染病的病程中并发。

　　(二)临床表现

　　起病急，症状重，可有不同程度的发热、声音嘶哑、犬吠样咳嗽，吸气性喉鸣和三凹征。

　　一般白天症状轻，夜间入睡后喉部肌肉松弛，分泌物阻塞导致症状加重。

　　严重者迅速出现烦躁不安、吸气性呼吸困难、青紫、心率加快等缺氧症状。

　　体检可见咽部充血，间接喉镜检查可见喉部及声带充血、水肿。

　　(三)治疗原则

　　1.保持呼吸道通畅 吸氧、雾化吸入，消除黏膜水肿。

　　2.控制感染 常用青霉素类、大环内酯类或头孢菌素类等。

　　3.应用肾上腺皮质激素 应用抗生素同时给予肾上腺皮质激素，以减轻喉头水肿，缓解症状，常用泼尼松，每日1～2mg/kg，分次口服;重症可用地塞米松静脉推注。

　　4.对症治疗 烦躁不安者给予镇静药异丙嗪。

　　5.气管切开 有严重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及时行气管切开。

　　(四)护理措施

　　1.改善呼吸功能，保持呼吸道通畅

　　(1)保持室内空气清新，温湿度适宜，用1%～3%的麻黄碱和可吸入型糖皮质激素如丁地去炎松溶液雾化吸入，以迅速消除喉头水肿。

　　(2)遵医嘱给予抗生素、激素治疗。

　　(3)密切观察病情变化，根据患儿三凹征、喉鸣、青紫及烦躁等的表现正确判断缺氧的程度，发生窒息后及时抢救，随时做好气管切开的准备。

　　2.维持正常体温，促进舒适

　　(1)密切观察体温变化，体温超过38.5℃时给予物理降温。

　　(3)保持患儿安静，若患儿过于烦躁不安，遵医嘱给予异丙嗪;避免使用氯丙嗪，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难。

　　第四节　急性支气管炎

　　急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。

　　常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病(麻疹、百日咳等)的一种临床表现。

　　(一)病因及发病机制

　　病原体常为各种病毒或细菌，或为混合感染。

　　凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起支气管炎。

　　免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病和支气管局部结构异常等均为本病的危险因素。

　　(二)临床表现

　　大多先有上呼吸道感染症状，咳嗽为主要症状，初为干咳，以后有痰。

　　婴幼儿全身症状较明显，常有发热、乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等症状，一般无气促和发绀。

　　体征随疾病时期而异，双肺呼吸音粗，或有不固定、散在的干、湿啰音。

　　婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，又称喘息性支气管炎，泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染。患儿除有上述临床表现外，主要特点有：

　　①多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿;

　　②有类似哮喘的临床表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音;

　　③部分病例复发，大多与感染有关;

　　④近期预后大多良好，3～4岁后发作次数减少渐趋康复，但少数可发展为支气管哮喘。

　　(三)辅助检查

　　病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白细胞计数增高。

　　胸部X线检查多无异常改变，或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。

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