第三节　营养性缺铁性贫血

　　营养性缺铁性贫血6个月至2岁的婴幼儿最多见

　　营养性缺铁性贫血是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少所致。

　　临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点。

　　缺铁性贫血是小儿最常见的一种贫血，以婴幼儿发病率最高。

　　[铁的代谢-了解]

　　铁的代谢

　　铁的吸收和运转 食物中的铁主要以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段被吸收。

　　维生素C、稀盐酸、果糖、氨基酸等还原物质等使Fe3+变成Fe2+，有利于铁的吸收;

　　磷酸、草酸等可与铁形成不溶性铁酸盐，难于吸收;

　　植物纤维、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药物等可抑制铁的吸收。

　　[病因]

　　1.先天储铁不足

　　胎儿从母体获得的铁以妊娠最后三个月最多，故早产、双胎或多胎、胎儿失血和孕母严重缺铁等均可使胎儿储铁减少。

　　2.铁摄入量不足：这是缺铁性贫血的主要原因。

　　3.生长发育因素：婴儿期生长发育较快。

　　4.铁的吸收障碍：食物搭配不合理可影响铁的吸收。

　　5.铁的丢失过多：正常婴儿每天排泄铁量相对比成人多。

　　[临床表现]

　　以6个月至2岁最多见。

　　1.一般表现：皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔及甲床较明显。

　　2.髓外造血表现：由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大。

　　3.非造血系统症状

　　1)消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖(如嗜食泥土、墙皮、煤渣等-组织缺铁的神经表现)。

　　2)神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力、智力多数低同龄儿。

　　3)心血管系统症状：明显贫血时心率增快。

　　4)其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因而出现反甲。

　　苍白、反甲、异食癖

　　[治疗]

　　主要原则为去除病因和补充铁剂。

　　1.一般治疗

　　2.去除病因

　　3.铁剂治疗

　　铁剂治疗

　　(1)口服铁剂：临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁、富马酸亚铁等;以两餐之间口服为宜，同时服用维生素C，可增加铁的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。

　　(2)铁剂治疗后反应：网织红细胞(判断是否有效最初的指征)，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂8周，以增加铁储存。停药。

　　[护理措施]

　　1.合理安排饮食，正确应用铁剂具体措施：

　　①做好喂养指导，提倡母乳喂养，及时添加肝、瘦肉、鱼等含铁丰富且吸收率高的辅食;

　　②婴幼儿食品应加入适量铁剂进行强化;

　　③早产儿、低体重儿宜自2个月左右给予铁剂预防。

　　预防营养性缺铁性贫血和巨幼细胞贫血的物质是

　　A.牛乳

　　B.肝脏

　　C.豆类

　　D.水果

　　E.绿叶蔬菜

　　【正确答案】B

　　【答案解析】肝、瘦肉、鱼等含铁丰富。

　　2.按医嘱应用铁剂，注意事项：

　　①应从小剂量开始，逐渐增加至全量，并在两餐之间服用，减少对胃的刺激;

　　②可与稀盐酸和(或)维生素C(如各种果汁)、果糖等同服促进铁吸收;

　　③忌与影响铁吸收的食品如茶、咖啡、牛乳、钙片、植酸盐等同服;

　　④服用铁剂时可用吸管服药或服药后漱口以防牙齿被染黑。

　　治疗缺铁性贫血，服用铁剂的最好时间是

　　A.与维生素C同服，餐前服用

　　B.与维生素C同服，餐后服用

　　C.与维生素C同服，两餐间服用

　　D.与牛乳同服，两餐间服用

　　E.与钙片同服，餐前服用

　　【正确答案】C

　　【答案解析】忌与影响铁吸收的食品如茶、咖啡、牛乳、钙片、植酸盐等同服。

　　⑤肌内注射铁剂时，应深部肌内注射，抽药和给药必须使用不同的针头，以防铁剂渗入皮下组织，造成注射部位的疼痛及皮肤着色或局部炎症，每次应更换注射部位，以利吸收、减轻疼痛、避免形成硬结或局部组织坏死;

　　⑥首次注射右旋糖酐铁后应观察1小时，警惕过敏现象的发生;

　　⑦疗效判断：用药2～3日后，网织红细胞开始上升，5～7日达高峰，1～2周后血红蛋白逐渐上升，说明治疗有效。

　　3.适当安排休息和活动

　　4.预防感染：居室应阳光充足、空气新鲜，温、湿度要适宜，根据气温变化及时增减衣服，尽量不到人群集中的公共场所。

　　5.防止心力衰竭：密切观察病情，注意心率、呼吸、面色、尿量等变化。若出现心悸、气促、肝脏增大等心力衰竭的症状和体征，应及时通知医生，并按心力衰竭患儿进行护理，如卧床休息，取半卧位，酌情吸氧等。

　　6.健康指导

　　婴儿应提倡母乳喂养，并及时添加含铁丰富的辅食(早产儿从2个月开始，足月儿从4个月开始)，如菜汤、水果汁、蛋黄、鱼泥、肝泥、肉末等。

　　必考点总结：

　　①病因-摄入不足。

　　②临床表现-苍白、反甲、异食癖。

　　③辅助检查-首选血清铁指标，及骨髓可染铁，中央淡染区。

　　④治疗原则-硫酸亚铁+维生素C两餐之间。

　　(1～4题共用题干)

　　男孩，1岁。面色苍白2个月。生后母乳喂养至今，未规律添加辅食，平日易感冒，查体：发育营养稍差，皮肤黏膜苍白，无黄疸，浅表淋巴结不大，心前区可闻及2级收缩期杂音，肝、脾无肿大，血常规：Hb85g/L，RBC3.5×109/L，MCV68fl，MCH24pg，MCHC0.28，WBC、Plt正常。

　　1.该患儿最可能的护理疾病是

　　A.营养性巨幼细胞性贫血

　　B.再生障碍性贫血

　　C.溶血性贫血

　　D.缺铁性贫血

　　E.感染性贫血

　　【正确答案】D

　　【答案解析】Hb85g/L，MCV68fl。

　　2.为进一步确诊，首选的检查是

　　A.抗碱血红蛋白测定

　　B.血红蛋白电泳

　　C.铁代谢指标测定

　　D.叶酸、维生素B12测定

　　E.骨髓检查

　　【正确答案】E

　　【答案解析】确诊选骨髓。

　　3.首选的治疗是

　　A.红细胞输注

　　B.维生素B12

　　C.维生素C

　　D.琥珀酸亚铁

　　E.叶酸

　　【正确答案】D

　　【答案解析】临床均选用二价铁盐制剂。

　　4.缺铁性贫血患者应用铁剂治疗有效的最早期指标是

　　A.血清铁上升

　　B.血清铁蛋白上升

　　C.红细胞总数上升

　　D.血红蛋白上升

　　E.网织红细胞上升

　　【正确答案】E

　　【答案解析】网织红细胞(判断是否有效最初的指征)。

　　10个月女婴，单纯母乳喂养，面色渐苍白2个月，烦躁，食欲不佳，不愿活动，肝肋下2cm，脾肋下可触及边缘，Hb70g/L，RBC3.6×1012/L，MCV70fl，MCH23pg，MCHC0.29。最可能的护理诊断是

　　A.营养性巨幼细胞性贫血

　　B.营养性缺铁性贫血

　　C.再生障碍性贫血

　　D.地中海性贫血

　　E.铁粒幼红细胞性贫血

　　【正确答案】B

　　【答案解析】Hb70g/L ，MCV70fl。

第四节　营养性巨幼细胞性贫血

　　营养性巨幼细胞贫血

　　营养性巨幼细胞贫血是由于维生素B12或(和)叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。

　　主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大(Hb并没有相应增多)、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B12或(和)叶酸治疗有效。

　　多见于2岁以下婴幼儿。

　　红细胞成熟的过程

　　1.细胞由大小

　　2.细胞从有核无核

　　3.细胞从无Hb有Hb

　　[病因]

　　(一)维生素B12缺乏：

　　1.摄入量不足

　　乳类中维生素B12较少，尤其是母亲长期素食或患有维生素吸收障碍疾病者，若未及时添加辅食可致摄入不足;偏食或仅进食植物性食物也可出现维生素B12不足。

　　2.吸收和运输障碍

　　3.需要量增加：婴儿生长发育较快。

　　(二)叶酸缺乏：

　　1.摄入量不足-羊乳

　　羊乳中含量很少，牛乳类制品在加工过程中叶酸也被破坏，故婴幼儿如未及时添加辅食均可引起缺乏。

　　2.药物作用：长期应用广谱抗生素可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸的供应。

　　3.吸收不良：慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等可致叶酸肠吸障碍。

　　4.需要增加：早产儿、慢性溶血等对叶酸的需要增加。

　　[临床表现] 黄

　　2岁以下婴幼儿多见，起病缓慢。

　　1.一般表现

　　多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或瘀斑。

　　2.贫血表现

　　皮肤常呈现蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸;疲乏无力，常伴有肝、脾肿大。

　　3.精神神经症状

　　可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡。

　　重症病例可出现不规则性震颤(手足)，感觉异常、共济失调、踝阵挛和Babinski征阳性等。

　　叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。

　　4.消化系统症状

　　常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。

　　[实验室检查]

　　1.外周血象呈大细胞性贫血，MCV>94fl，MCH>32pg。

　　多为全血细胞减少。

　　☆血涂片红细胞大小不等，较正常为大，中央淡染区不明显。

　　血涂片可见中性粒细胞呈分叶过多现象-早期诊断重要指标。

　　2.骨髓象

　　增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体变大、中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象。

　　巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，成熟红细胞较大，嗜多色性。

　　3.血清维生素B12和叶酸测定(确诊依据)

　　血清维生素B12正常值为200～800ng/L，<100ng/L为缺乏。

　　血清叶酸水平正常值为5～6μg/L，<3μg/L为缺乏。

　　[治疗]

　　1.一般治疗

　　注意营养，及时添加辅食;加强护理。震颤明显而不能进食者可用鼻饲数天。

　　2.去除病因

　　对引起维生素B12和叶酸缺乏的原因应予去除。

　　3.维生素B12和叶酸治疗

　　有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主;一般精神症状2～4天后好转;网织红细胞2～4天开始增加(治疗有效的指征)，6～7天达高峰，2周后降至正常;精神神经症状恢复较慢。

　　叶酸口服剂量为5mg，每日3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止-治疗的停药指针。

　　有精神症状的一定先补B12后补叶酸，因叶酸可以加重精神症状。

　　[护理措施]

　　1.给予维生素B12和(或)叶酸

　　(1)添加富含维生素B12和叶酸的辅食，如动物肝、肾、肉类、蛋类及绿色蔬菜、酵母、谷类等;改善饮食结构，培养良好的饮食习惯，纠正偏食;

　　(2)按医嘱使用维生素B12和叶酸，同时口服维生素C，恢复期加服铁剂。单纯维生素B12缺乏时，不宜加用叶酸，以免加重神经系统症状。

　　2.适当安排休息和活动:一般不需卧床。

　　3.防止患儿受伤:出现震颤者，可在上下牙间垫缠有纱布的压舌板或牙垫，防止咬伤舌头;烦躁、震颤严重甚至抽搐者可酌情按医嘱给予镇静剂。

　　4.健康指导

　　(1)向家长进行营养、喂养和护理知识的宣传和指导。

　　(2)积极治疗影响维生素B12和(或)叶酸吸收、代谢障碍疾病。

　　(3)对智力和运动发育落后甚至出现倒退现象的患儿，多给予触摸、爱抚，耐心教育，同时进行相应的感觉统合训练，促进智能和体能的发育。

　　必考点总结：

　　①病因-摄入不足 长期喝羊奶。

　　②临床表现-指甲苍白，毛发稀疏、蜡黄、精神症状突出。

　　③辅助检查-首选外周血、B12及叶酸测定。中性粒细胞。

　　④治疗原则-补B12及叶酸测定。

　　1岁患儿，母乳喂养，未加辅食，约2个月前发现患儿活动少，不哭、不笑，面色蜡黄，表情呆滞，手及下肢颤抖。检查发现肝、脾增大，血红细胞1×1012，血红蛋白50g/L。

　　1.该患儿可能为

　　A.轻度贫血 B.中度贫血

　　C.重度贫血 D.极重度贫血

　　E.溶血性贫血

　　【正确答案】C

　　【答案解析】血红蛋白60～30g/L为重度贫血。

　　2.对该患儿下列处理哪项是错误的

　　A.主要用铁剂

　　B.主要用维生素B12治疗

　　C.预防交互感染

　　D.必要时可少量输血

　　E.可同时服维生素

　　【正确答案】A

　　【答案解析】缺铁性贫血用铁剂治疗。

　　(1～3题共用题干)

　　1岁男婴，因面色苍黄、毛发稀枯3个月，血常规示Hb89g/L，中性粒细胞变大并有分叶过多，骨髓象示：幼红细胞巨幼变。

　　1.为了明确护理诊断，首先应选择的检查是

　　A.血清维生素B6测定　 B.血清维生素B12测定

　　C.血清乙酸测定　　　 D.血清铁蛋白测定

　　E.血清铁测定

　　【正确答案】B

　　【答案解析】维生素B12<100ng/L。

　　2.确定此病最灵敏的指标是

　　A.血涂片，中性粒细胞多分叶现象

　　B.血清铁蛋白测定

　　C.骨穿及骨髓象分析

　　D.MCV、MCH、MCHC

　　E.血清维生素B12测定

　　【正确答案】E

　　【答案解析】维生素B12<100ng/L。

　　3.引起此病的主要病因是

　　A.长期腹泻

　　B.生长发育过快

　　C.先天贮备不足

　　D.摄入量不足

　　E.患有慢性失血性疾病

　　【正确答案】D

　　【答案解析】摄入量不足、羊奶。

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