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　　第十章 神经系统疾病患儿的护理

　　【大纲要求】

　　【复习重点】

第一节　小儿神经系统解剖生理特点

　　(一)小儿神经系统特点

　　1.大脑　小儿出生时大脑的重量约370g，占体重的1/8～1/9。

　　2.脊髓　小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟，约重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，

　　脊髓的末端在第二腰椎下缘，新生儿时达第3腰椎水平，随年龄增长，4岁时达1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时注意。

　　小儿脑脊液检查正常值

　　(二)神经反射

　　1.终身存在的反射

　　(1)浅反射：

　　出生时即生存，终生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。提睾反射到出生4～6个月后才明显。

　　(2)腱反射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉结合处或小脑病变。

　　2.小儿时期暂时性反射

　　随着年龄增长，在一定年龄反射消失。

　　(1)出生时存在，以后逐渐消失的反射。

　　3.病理反射

　　巴宾斯基(Babinski)征(2岁以下小儿巴宾斯基征阳性可考虑为生理现象)、戈登(Gordon)征、霍夫曼(Hoffmann)征、查多克(Chaddock)征等。

　　4.脑膜刺激征

　　颈强直、凯尔尼格(Kernig)征、布鲁津斯基(Brudzninski)征等。

　　第二节　化脓性脑膜炎

　　化脓性脑膜炎

　　是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。

　　临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。

　　[致病菌]

　　化脓性脑膜炎常见的病原体有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，其中脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌最为多见。

　　入侵途径

　　致病菌可通过多种途径侵入脑膜：

　　(1)最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。致病菌大多由上呼吸道入侵血流(菌血症)。

　　(2)邻近组织器官感染。

　　(3)与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折。

　　临床表现

　　大多急性起病。部分患儿病前有上呼吸道或胃肠道感染病史。化脓性脑膜炎可分为两种：

　　1.暴发型 患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。皮肤迅速出现出血点或淤斑，意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血，进行性休克的症状，治疗若不及时24小时内死亡。常见病原体为脑膜炎奈瑟菌。

　　2.亚急型 发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神委靡、目光凝视、惊厥、昏迷。病原体常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。

　　90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，典型临床表现可简单概括为三个方面：

　　(1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：

　　包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。

　　脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。

　　(2)颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。

　　高热 皮肤黏膜瘀点、瘀斑 脑脊液

　　(3)脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

　　高热高热皮肤黏膜瘀点、瘀斑脑脊液

　　并发症和后遗症

　　1.硬脑膜下积液

　　主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脑有效治疗48～72小时后，体温不退，意识障碍、惊厥、或颅压增高等脑症状无好转，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。

　　头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊，仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。

　　颅骨透照试验

　　硬膜下积液透照

　　正常透照

　　脑积水：-脑脊液循环发生粘连阻塞。

　　脑室管膜炎

　　脑脓肿

　　脑性低钠血症

　　各种神经功能障碍

　　实验室检查1.脑脊液检查

　　脑脊液检查是确诊本病的重要依据，典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。

　　白细胞总数显著增多多达1000×106/L，分类以中性粒细胞为主。

　　糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。

　　确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行。

　　细菌培养阳性者应送药物敏感试验。

　　化脑鉴别总结-增

　　治疗

　　(一)抗生素治疗

　　1.用药原则：敏感、易透过血脑屏障、杀菌药物、静脉给药，做到早期、足量、足疗程、联合用药。

　　病原菌明确前

　　目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟200mg/(kg·d)，或头孢曲松l00mg/(kg·d)。

　　早期用药、联合用药、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。

　　(二)对症和支持治疗

　　1.急性期严密监测生命体征，预防脑疝发生。

　　2.及时控制惊厥发作，并防止再发。安定、鲁米那、水合氯醛均可。

　　3.颅内高压-甘露醇。

　　化脓性脑膜炎出现颅压高时首选的脱水剂是

　　A.50%葡萄糖液

　　B.20%甘露醇

　　C.50%甘油口服

　　D.呋塞米

　　E.地塞米松

　　【正确答案】B

　　【答案解析】颅内高压-甘露醇。

　　护理措施

　　1.—般护理及饮食管理

　　①保持病室的温度在18～22℃，湿度50%～60%;

　　②鼓励患儿多饮水，体温大于38.5℃，应在30分钟内使体温降至正常水平。降温的方法可用物理降温(头枕冰袋、乙醇擦浴、温水浴)，药物降温(阿苯片、对乙酰氨基酚、阿司匹林等)每4小时测体温一次，并记录。

　　给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲。准确记录24小时出入液量。

　　小儿先心-20～22℃，湿度55%～60%，

　　肺炎-室温维持在18～20℃，湿度60%为宜。

　　2.观察病情对症处理

　　观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。15～30分钟巡视病房一次，每4小时测T、P、R、BP并记录，发现问题及时通知医生并做好抢救准备工作。

　　评估窒息危险发生的程度，严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常(脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失)遵医嘱给予镇静药(地西泮)、脱水药(20%甘露醇每次1～2g/kg30分钟内推入静脉)，嘱侧卧位或头偏向一侧。备好吸痰用物。

　　3.防止并发症

　　评估皮肤情况及可能受损的程度。保持皮肤(尤其注意臀部)清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗肛周。及时更换潮湿的衣服，先穿患侧，再穿健侧，脱衣服时，应先脱健侧，再脱患侧。保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生。每1～2小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤。减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。

　　必考点总结：

　　①病因-肺炎链球菌、大肠杆菌。

　　②临床表现-高热、皮肤黏膜、瘀点瘀斑。

　　③辅助检查-首选脑脊液。

　　④治疗原则。

　　⑤并发症-硬脑膜下积液。

　　处理硬脑膜下积液下述最有效的方法是

　　A.加大抗生素剂量

　　B.使用脱水剂

　　C.腰穿

　　D.硬膜下穿刺

　　E.及时更换抗生素

　　【正确答案】D

　　【答案解析】不仅可以诊断，还可以治疗。

　　1岁患儿，已诊断为“化脓性脑膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治疗一周，病情好转，体温正常;近3天来又出现发热、抽搐，查体;前囟紧张，脑脊液检查示：外观清亮，白细胞12×109/L，蛋白450mg/L;氯化物110mmol/L，糖4.0mmol/L，应首先考虑的护理诊断是

　　A.脑膜炎复发　B.硬脑膜下积液(脓)

　　C.脑水肿　　　D.脑脓肿

　　E.脑膜炎后遗症

　　【正确答案】B

　　【答案解析】用抗生素治疗无效。

　　一男婴，8个月。已发热惊厥3天，诊断为“化脓性脑膜炎”，下述哪项护理措施不当

　　A.及时退热，控制惊厥发作

　　B.及早选用有效抗生素进行治疗

　　C.保证足够的热量及液体

　　D.急性期可应用激素

　　E.必要时抽放脑脊液以降压

　　【正确答案】E

　　【答案解析】易发生脑疝。

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