第三节　病毒性脑膜炎、脑炎

　　病毒性脑膜炎、脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。

　　炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。

　　累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现。

　　(一)病因及发病机制

　　80%是由肠道病毒引起(如柯萨奇病毒、埃可病毒)，其次为虫媒病毒(如乙脑病毒)、腮腺炎病毒和疱疹病毒等，虫媒病毒致病者约占5%。

　　病理可见脑膜充血，脑膜和血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。

　　血管内皮细胞及周围组织坏死、神经髓鞘变性，神经元破坏。

　　(二)临床表现

　　1.病毒性脑膜炎：急性起病，可先有数日前驱症状，主要症状为发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等，但意识多不受累，可有颈强直，无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。

　　2.病毒性脑炎：开始时症状较轻，为不同程度的发热，随后体温增高出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现精神障碍。颅内压增高，表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。

　　病毒性脑炎病程在2～3周。多数完全恢复，但少数留有智力发育落后、肢体瘫痪、癫痫等后遗症。

　　(三)辅助检查

　　1.脑脊液

　　增高，细胞数大多在(10～500)×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。

　　2.病毒学检查：部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。

　　(四)治疗原则

　　主要是支持和对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。

　　抗病毒治疗可选用阿昔洛韦等。

　　(五)护理措施

　　1.维持正常体温监测体温观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物，体温>38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。

　　2.促进脑功能的恢复，向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。

　　3.促进肢体功能的恢复：保持瘫痪肢体于功能位置。

　　加强防护措施，防碰伤。

　　4.注意病情观察、保证营养供应。

　　(1)患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出;上半身可抬高20°～30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。

　　(2)每2小时翻身一次，轻拍前促痰排出，减少坠积性肺炎。

　　(3)密切观察瞳孔及呼吸，以防因移动体位至脑疝形成和呼吸骤停。

　　(4)保持呼吸道通畅、给氧，如痰液堵塞，立即执行气管吸痰，必要时做气管切开或使用人工呼吸。

　　(5)控制惊厥、保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧。遵嘱使用镇静药、抗病毒药、激素、促进苏醒的药物等。

第四节　急性感染性多发性神经根神经炎

　　急性感染性多发性神经根神经炎又称格林-巴利综合征，本病以夏秋季为疾病的高发季节，农村多于城市，常见10岁以内小儿。

　　临床可见以急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪，伴有周围性感觉障碍为主要特征。病程自限，大多数在数周内恢复。严重者急性起病死于呼吸衰竭。

　　(一)病因及发病机制

　　急性感染性多发性神经根神经炎，病因及发病机制并不明确。65%以上患儿患病前曾有病毒感染史。此外，受凉、疲劳也是本病的诱发因素。

　　(二)临床表现

　　1.前驱感染：起病前1～6周，有数天的上呼吸道感染或轻度的肠道感染病史。

　　2.起病初期，先有肌肉不适或疼痛，常出现下肢肢体无力、麻木、疼痛，尤其在大腿前后侧，疼痛感觉尤为明显，可伴有发热，2周内达到高峰。腓肠肌压痛

　　3.运动障碍：自肢体远端开始，首先表现为行走无力，易摔倒，肌肉无力呈对称性，2～3日内，发展到上肢、腰背、躯干，患儿不能坐起和翻身，手足下垂，肢体瘫痪等，随着病情的逐渐发展，肢体近端也呈弛缓性瘫痪。上行性瘫痪

　　4.脑神经障碍：表现为不能抬头，吞咽困难、进食时有呛咳，患侧眼裂增大，鼻唇沟变浅或消失，口角向健侧歪斜。

　　5.呼吸障碍：呼吸肌麻痹后，可使呼吸浅表、咳嗽无力、声音微弱、呼吸困难。

　　6.自主神经障碍：自主神经受累时，表现可有视物不清、多汗、面色潮红、腹痛、直立性低血压、心律不齐，甚至发生心脏骤停。

　　7.感觉障碍：年长儿可诉手足麻木、疼痛，早期可出现手套或袜套状感觉减退。

　　(三)辅助检查

　　1.血液检查：中性粒细胞增高，血清免疫球蛋白IgM、IgA、IgG均有增高。IgM增高最为显著。肌酸激酶可轻度升高。

　　2.脑脊液检查：80%～90%患儿脑脊液蛋白含量逐渐增高，2～3周可达正常时的2倍。4周后逐渐下降。细胞数正常，蛋白细胞分离现象为本病的特征，糖含量正常，细菌培养阴性。

　　(四)治疗原则

　　生命支持、对症处理、呼吸肌麻痹抢救。

　　药物治疗、血浆置换和静脉滴注大剂量免疫球蛋白能明显地缩短病程，改善预后。

　　(五)护理措施

　　1.呼吸功能维持：评估清理呼吸道无效的程度。保持室内空气新鲜、温湿适宜，温度20～22℃，湿度55%～60%，每2～4小时观察患儿的神志、面色、呼吸、心律、心率、血压及胸廓起伏的深度，了解患儿呼吸肌及膈肌麻痹的情况。

　　小儿先心-20～22℃，湿度55%～60%，

　　化脑-18～22℃，湿度50%～60%;

　　肺炎-室温维持在18～20℃，湿度60%为宜。呼吸困难者应给予低流量氧气吸入。

　　患儿自主呼吸不能提供足够的氧气量时，可遵医嘱给予机械人工呼吸。

　　每1～2小时监测呼吸机的各项指标，观察患儿生命体征，每1～2小时给予翻身、拍背一次，促进痰液排出，防止发生坠积性肺炎。

　　每2～4小时观察患儿的神志、面色、呼吸、心律、心率、血压。

　　每1～2小时监测呼吸机的各项指标，观察患儿生命体征。

　　每1～2小时给予翻身、拍背一次。

　　2.皮肤的护理：评估皮肤受压的程度。评估皮肤受压的程度。保持床单位的干净、整洁、无渣屑。衣服无皱褶，可将衣服反穿于身上，便于进行操作。骨隆突处给予棉垫或气垫圈保护，也可用30%～50%红花酒精定时按摩，定时翻身，防止压疮发生。

　　3.营养维持：患儿的营养状况。监测患儿的营养摄入情况。每周测体重一次。给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，少量多餐。

　　4.预防感染：保持病室空气新鲜、温湿度适宜，病室每日空气消毒2次，缩短探视的时间与次数。严格执行无菌操作技术。与感染的病人分室居住，尽量避免接触。根据天气变化增减衣服，防止受凉。

　　5.运动障碍的护理：评估躯体障碍的损伤程度。

　　急性期，保持瘫痪肢体功能位置，肢体做被动锻炼。

　　恢复期，鼓励患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，如吹气球、手握笔。

　　6.对症护理：评估体温的变化程度。

　　每4小时测体温一次。保持体温在36～37.4℃。

　　体温增高时可给予物理降温或药物降温。遵医嘱给予抗生素。

　　男，15岁，突起四肢无力2天，查体：四肢肌力2级，肌张力低，腱反射消失，病理征未引出，无明显感觉障碍，双侧腓肠肌握痛。最可能的疾病是

　　A.重症肌无力

　　B.周期性麻痹

　　C.吉兰巴雷综合征

　　D.多发性肌炎

　　E.急性脊髓炎

　　【正确答案】C

　　【答案解析】吉兰巴雷综合征临床表现：肌肉不适或疼痛，常出现下肢肢体无力、麻木、疼痛。肢体远端开始，首先表现为行走无力，易摔倒，肌肉无力呈对称性，2～3日内，发展到上肢、腰背、躯干，患儿不能坐起和翻身，手足下垂，肢体瘫痪等，随着病情的逐渐发展，肢体近端也呈弛缓性瘫痪。

　　第五节　脑性瘫痪

　　脑性瘫痪是指发育早期阶段(出生前到出生后1个月期间)多种原因引起的脑损伤，致非进行性中枢性运动功能障碍和姿势异常。

　　可伴有癫痫、智力低下，抽搐及视、听或语言功能障碍。我国患病率约2%左右。

　　(一)病因及发病机制

　　脑性瘫痪可由多种原因引起，一般可将致病因分为3类：

　　1.出生前：胎儿期的感染、出血、发育畸形以及母亲妊娠时有高血压、糖尿病、腹部外伤、接触放射线等。

　　2.出生时：羊水阻塞、早产、窒息、难产、产钳夹伤等。

　　3.出生后：缺氧、感染、外伤、颅内出血、核黄疸等。

　　(二)临床表现

　　1.痉挛型脑瘫：婴幼儿时期即出现症状。病变主要在锥体束，表现多为双侧性，表现为肌张力增高，尤以下肢最明显，抱起时，两腿交叉成剪刀样足跟悬空、足尖着地、上肢屈曲内收。

　　轻症两手动作不灵敏，步态不稳。瘫痪形式可有四肢瘫、偏瘫、截瘫和单瘫。

　　2.手足徐动型脑瘫：多数肌张力减低。同时伴有无目的、不自主的动作或动作过多，可呈震颤、舞蹈样动作，睡眠时消失。

　　3.共济失调型：病变主要在小脑。表现为步态不稳，快变轮换的动作差，肌张力低下，指鼻试验阳性等。

　　4.混合型：以痉挛型和运动障碍型混合并存多见。此型常见智力低下、运动障碍，严重者可伴有癫痫发作、语言障碍、视觉和听觉障碍等。

　　5.伴随症状和疾病：脑损伤的共同表现，一半以上瘫痪患儿合并智力低下、听力和语言发育障碍，其他还有视力障碍、易激惹、小头畸形、癫痫等。

　　(三)辅助检查

　　脑干听觉诱发试验阳性率约1/3。

　　影像学检查(CT)可见脑萎缩、脑室扩大、脑室密度减低、脑积水、钙化灶及畸形等表现。

　　(四)治疗原则

　　早诊断、早治疗，促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势，功能训练(体能、技能、语言训练)，矫形手术。

　　(五)护理措施

　　1.营养维持：评估进食自理的程度。提供进餐环境，尽可能鼓励患儿自己进食，挑选容易咽下的食品。协助进餐时，态度要和蔼，进食不可过快，保证患儿有充分的咀嚼时间。进食中，嘱患儿不要说话，以免发生误吸。保持口腔卫生，每次进餐前后，做好口腔护理。评估患儿的营养状况。

　　每周测体重一次。给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，少量多餐，吞咽有困难者遵医嘱给予鼻饲。及时增加铁剂，积极预防贫血。

　　2.功能训练：评估躯体障碍的程度。加强健康教育指导，说明活动及锻炼的重要性。鼓励患儿每天活动各个关节，锻炼肌肉的力量和耐力，协助肢体康复。对瘫痪的肢体应保持功能并进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力。还可配合推拿、按摩、针刺及理疗等，以纠正异常姿势。

　　3.防止外伤与意外：勿强行按压患侧肢体，以免引起骨折。锻炼活动时，注意周围环境，移开阻挡物体，并加以保护。

　　4.皮肤护理：评估患儿皮肤受压的程度。保持床单位的干净、整洁、无渣屑、无皱褶。对患侧肢体加以保护，防止不自主运动时损伤。及时更换尿布，防止臀红的发生。帮助患儿更换体位，减轻局部皮肤的压力。

　　5.健康教育

　　认真做好产前保健，孕母保持精神愉快，减少各种细菌和病毒的感染，避免外伤及早产、难产。

　　血型不合者应及早给予母体预防措施，防止发生胆红素脑病。

　　做好脑性瘫痪儿的特殊教育：对他们应进行一些特殊的教育和职业训练，培养克服困难的信心。

　　第六节　注意缺陷多动障碍

　　注意缺陷多动障碍是以多动、注意力不集中、有攻击行为、参与事件能力差、但智力基本正常为其特点的一组综合征。

　　半数患儿<4岁起病，男孩比女孩发病率高，约为4:1～9:1，1/3以上患儿伴有学习困难及心理异常。

　　(一)病因及发病机制

　　发病原因尚不清楚，可能是一种多基因的遗传性疾病;同时，可能与产前、产时、产后的轻度脑损伤有关。

　　发病机制不明，已知的有关因素是：该患儿全脑葡萄糖代谢率减低，尤其是运动前回、前额皮质，而前额皮质与注意力形成有关。

　　(二)临床表现

　　临床主要症状为注意力缺陷和活动过度。两者多同时存在。

　　1.注意力缺陷：本症必有表现之一，患儿注意力短暂、易随环境转移，在玩和学习时往往心不在焉。做事有始无终，对各方面的刺激都起反应。听课不专心。

　　2.活动过度：患儿从小表现兴奋多动，多跑动、爬高上低，不得安宁。上课时小动作不停，摇椅转身，离位走动，叫喊讲话，扰乱课堂秩序，翻箱倒柜，干扰别人的活动，引人厌烦。

　　3.其他表现：患儿缺乏克制力、任性冲动、情绪不稳，伴有学习困难，神经发育障碍或延迟(如精细协调动作笨拙、语言发育延迟、智力偏低)等。

　　(三)治疗原则

　　除心理治疗和教育外，有效的药物为神经兴奋剂，如哌甲酯(利他林)、苯丙胺、匹莫林。

　　用药从小剂量开始，白天早餐后顿服，节假日停药，6岁以下及青春期以后原则上不用药。

　　(四)护理措施-了解

　　1.心理护理：根据患儿临床表现，寻找病因，驱除致病因素，对患儿要有耐心，避免打骂、呵斥等不良刺激，要善于发现患儿的优点，给予表扬，以提高患儿的自信心。

　　对于攻击行为，应制止，不可忽视，告诉家长应与学校取得联系，不要歧视患儿，共同教育，共同管理，使患儿的行为得到控制。

　　2.一般护理：评估睡眠形态紊乱的程度。保持室内空气新鲜、安静。睡眠前，不听引起兴奋的音乐，用温水洗脚，关闭门窗，拉上窗帘，创造睡眠环境。指导患儿不做危险动作，防止受伤等。

　　3.药物治疗的护理：用药要从小剂量开始，以定期用量表监测患儿症状及药物的副作用。

　　结缔组织病是指以结缔组织发炎、水肿、增生和变性为主要病变，出现关节、肌肉疼痛或僵硬等症状的一组疾患，亦称为风湿性疾病。

扫描/长按二维码可帮助考试通关

获取初级护师考试资讯

获取初级护师精选试题

获取历年初级护师真题

获取10页精华点题讲义

初级护师万题库下载丨微信搜"万题库卫生资格考试"

　　相关推荐：

　　2019年初级护师考试内科护理学精选试题汇总

　　【免费领取】2019年初级护师考试海量备考资料

　　2019年初级护师考试现场确认时间|地点|材料汇总

　　各地2019年护师考试费用汇总