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　　第四章　营养性疾病患儿的护理

　　第三节　维生素D缺乏性佝偻病

　　维生素D缺乏性佝偻病：

　　是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

　　主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。

　　一、病因

　　1.日光照射不足 体内维生素D的主要来源为皮肤下7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成。小儿户外活动少。

　　2.维生素D摄入不足 若日光照射不足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。

　　3.维生素D的需要量增加 生长过速，所需维生素D也多。早产儿体内储存不足，极易发生佝偻病。

　　4.疾病与药物的影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用;长期服用糖皮质激素均可导致小儿发生佝偻病。

　　二、发病机制

　　维生素D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素(PTH)抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低(每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值>40)，最终骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。

　　重点提示：

　　维生素D缺乏性佝偻病，主要见于2岁以下婴幼儿。

　　维生素D缺乏性手足搐搦症，多见6个月以内的小婴儿。

　　重点提示：

　　佝偻病是甲状旁腺能代偿亢进，能分泌甲状旁腺素，升钙降磷，补充血钙不至于抽搐。

　　佝偻病抽搐主要是甲状旁腺不能代偿亢进，分泌不了甲状旁腺素，血钙下降-抽搐。

　　三、临床表现和辅助检查

　　(一)初期

　　多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。

　　常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。

　　此期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或临时钙化带稍模糊;

　　血生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，碱性磷酸酶正常或增高。

　　若未经适当治疗，可发展为极期。

　　(二)极期

　　主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。

　　1.骨骼改变

　　(1)头部：3～6个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉;7～8个月患儿可有方颅或鞍形颅;前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟。

　　(2)胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显;膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟;胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。

　　(3)四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯;小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成“O”形腿或“X”形腿。常久坐位者可见脊柱后突或侧弯。

　　佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄(八版)

　　3～4个月婴儿佝偻病激期较特殊的表现是

　　A.夜间惊啼

　　B.肋骨串珠

　　C.方颅

　　D.枕秃

　　E.颅骨软化

　　【正确答案】E

　　【答案解析】3～6个月婴儿佝偻病激期可见颅骨软化。选项A、D为初期的表现，肋骨串珠见于1岁左右患儿，方颅见于7～8个月的患儿，所以答案选E。

　　8个月佝偻病患儿多见的骨骼系统改变是

　　A.方颅

　　B.手镯征

　　C.肋膈沟

　　D.颅骨软化

　　E.肋骨串珠

　　【正确答案】A

　　【答案解析】方颅见于7～8个月的患儿。

　　2.运动功能发育迟缓

　　患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。

　　3.神经、精神发育迟缓

　　重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。

　　血液生化检测患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高。

　　(三)恢复期

　　经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。

　　血清钙、磷浓度、钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约4～6周恢复正常。X线检查骨骺异常明显改善。

　　(四)后遗症期

　　多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

　　四、治疗原则

　　本病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形和控制病情活动，故应做到早期发现、早期治疗。

　　1.活动期 合理喂养，多晒太阳。

　　给予维生素D制剂，口服法：每日50～100μg(2000～4000IU)，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日400IU。

　　注射法：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口服者，一次肌内注射维生素D320万～30万IU，3个月后口服预防量。

　　3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前2～3日至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。

　　口服治疗量维生素D治疗佝偻病患儿的时间是

　　A.至痊愈

　　B.用1个月

　　C.用至3岁

　　D.用至症状消失

　　E.用3～6个月

　　【正确答案】B

　　【答案解析】口服法：每日50～100μg(2000～4000IU)，视临床和X线检查情况，4周后改预防量，每日400IU。

　　3个月婴儿，冬季出生，人工喂养，近日来夜啼，睡眠不安，头部多汗，查体可见枕秃，未见骨骼畸形，X线无异常。该患儿应考虑为

　　A.佝偻病早期

　　B.佝偻病活动期

　　C.佝偻病恢复期

　　D.佝偻病后遗症

　　E.佝偻病极期

　　【正确答案】A

　　【答案解析】佝偻病早期：多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。

　　2.恢复期

　　在夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服。

　　3.后遗症期

　　加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。

　　五、护理措施

　　1.定期户外活动

　　指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到长，从数分钟增加至1小时以上。

　　夏季气温太高，应避免太阳直射，可在阴凉处活动，尽量多暴露皮肤。

　　冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。

　　2.补充维生素D

　　(1)提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物。如肝、蛋、蘑菇等。

　　(2)遵医嘱给予维生素D制剂，注意维生素D过量的中毒表现，如遇过量立即停服维生素D。

　　3.预防骨骼畸形和骨折

　　衣着柔软、宽松，床铺松软，避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。

　　严重佝偻病患儿肋骨、长骨易发生后骨折，护理操作时应避免重压和强力牵拉。

　　4.加强体格锻炼

　　对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗留胸廓畸形，可做俯卧位抬头展胸运动;下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外侧肌，“X”形腿按摩内侧肌，以增加肌张力，矫正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。

　　5.预防感染

　　保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。

　　6.健康教育

　　①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物;尽早开始户外活动和晒太阳;新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。

　　②以示范和指导练习的方式讲授户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。

　　[预防]多户外活动!多晒太阳!

　　早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800IU/日，3个月后改预防量。

　　足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁。夏季户外活动多。(考题如果没有说是足月儿还是早产儿时按足月儿的标准为主。)

　　佝偻病必考点总结：

　　①病因-日照不足

　　②发病机制-甲状旁腺代偿亢进

　　③症状与体征：早期、极期

　　④诊断

　　⑤预防

　　某新生儿家长向护士咨询如何服用维生素D预防佝偻病，护士的正确回答是

　　1.小儿开始服用维生素D的时间是

　　A.生后立即

　　B.生后2周

　　C.生后2月

　　D.生后4月

　　E.生后半年

　　【正确答案】B

　　【答案解析】新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU。

　　2.每日服用维生素D的剂量是

　　A.100IU

　　B.200IU

　　C.300IU

　　D.400IU

　　E.1000IU

　　【正确答案】D

　　【答案解析】足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/日，至2岁。考题如果没有说是足月儿还是早产儿时按足月儿的标准为主。

　　患儿11个月，因睡眠不安、多汗、易惊来院就诊，体检可见明显方颅、肋骨串珠，诊断为佝偻病活动期。

　　1.该患儿最合适的治疗方法是

　　A.大剂量维生素D

　　B.大剂量钙剂

　　C.先用维生素D后用钙剂

　　D.先用钙剂后用维生素D

　　E.在使用维生素D的同时适当补充钙剂

　　【正确答案】E

　　【答案解析】佝偻病活动期的治疗方法是补充维生素D+钙剂，维生素D可以促进钙的吸收。

　　2.对患儿母亲进行护理指导时，下列提法哪项不妥

　　A.合理喂养，及时添加辅食

　　B.多抱患儿到外面晒太阳

　　C.按医嘱给服鱼肝油

　　D.多给患儿进行站立等运动锻炼

　　E.密切观察病情变化

　　【正确答案】D

　　【答案解析】佝偻病活动期时应避免过早、过久地坐、站、走以防发生骨骼畸形。

　　维生素D缺乏性佝偻病最早出现的骨骼改变是

　　A.肋骨串珠

　　B.“O”型腿

　　C.手镯、足镯

　　D.方颅

　　E.颅骨软化

　　【正确答案】E

　　【答案解析】佝偻病早期：多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。

　　维生素D缺乏性佝偻病后遗症期的临床特征是

　　A.骨骼畸形

　　B.长骨干骺端异常

　　C.血磷、钙降低

　　D.血碱性磷酸酶升高

　　E.易激惹、烦闹、多汗

　　【正确答案】A

　　【答案解析】后遗症期：多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

　　关于维生素D缺乏性佝偻病的预防措施，不正确的是

　　A.提倡母乳喂养

　　B.每日补充维生素D1000IU

　　C.及时添加辅食

　　D.增加户外活动

　　E.生后2周即应补充维生素D

　　【正确答案】B

　　【答案解析】新生儿出生2周后每日给予维生素D400～800IU;对处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食。

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