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　　第三章 循环系统疾病病人的护理

　　第四节　心脏瓣膜病病人的护理

　　心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。

　　二尖瓣最常受累;其次为主动脉瓣。

　　确诊：超声心动图检查。

　　一、二尖瓣狭窄

　　正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积减至2.Ocm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5cm2为中度狭窄;小至1cm2时为重度狭窄。

　　(一)病因

　　风湿热为最常见病因。

　　(二)临床表现

　　1.症状：

　　(1)呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。

　　(2)咯血：肺静脉和支气管静脉间，侧支循环破裂。

　　(3)其他：右心受累期：食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。

　　(2)体征：可出现面部两颧绀红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。

　　心尖部可触及舒张期震颤;心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是最重要的体征;心尖部第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音;肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。

　　(三)辅助检查

　　1.X线：心影呈梨形(二尖瓣型)。

　　2.心电图：二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12秒，并伴有切迹。可有各类心律失常，以心房颤动最为常见。

　　3.超声心动图：是明确诊断的可靠方法。

　　总结二尖瓣狭窄重点

　　1.症状：呼吸困难、咯血、右心衰。

　　2.体征：心尖部舒张中晚期杂音。

　　3.辅助检查：确诊：超声心动图。

　　(二)二尖瓣关闭不全

　　1.病理生理　心室收缩，由于二尖瓣关闭不全，致使部分血液反流入左心房，使左心房压力增高，心室舒张期左心房有过多的血液流入左心室，长此以往，导致左心房和左心室肥大。最后引起左心衰竭，出现急性肺水肿，继之肺动脉高压，最终导致右心衰竭。

　　2.临床表现

　　(1)症状：重者出现左心功能不全的表现如疲倦、心悸、劳力性呼吸困难等，后期可出现右心功能不全的表现。

　　(2)体征：心脏搏动增强并向左下移位;心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征。向左腋下传导。

　　3.辅助检查

　　(1)X线：左心房增大，伴肺淤血。

　　(2)心电图：重者可有左心房增大、左心室肥厚，ST-T非特异改变。也可有右心室肥厚征，常出现房颤。

　　(3)超声心动图：脉冲式多普勒超声、彩色多普勒血流显像明确诊断的敏感性高。

　　(三)主动脉瓣狭窄

　　1.病理生理　主动脉瓣狭窄，致使左心室后负荷加重，收缩期排血受阻，左心室发生代偿性扩张肥大。晚期最终导致左心衰竭。

　　2.临床表现

　　(1)症状：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥是主动脉瓣狭窄典型的三联征。心绞痛常由活动引起，休息便缓解。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状，进一步可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，甚至急性肺水肿。晕厥多数发生于直立、运动中或后即刻。

　　(2)体征：主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最重要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区可触及收缩期震颤。

　　(四)主动脉瓣关闭不全

　　1.病理生理　主动脉瓣关闭不全，左心室在舒张期要接受左心房流入的血液和主动脉反流来的血液，使左心房、左心室代偿性肥大和扩张，逐渐发生左心衰竭，出现肺淤血，继而肺动脉高压。

　　2.临床表现

　　(1)症状：重者可有心悸，心前区不适、头部强烈的震动感，常有体位性头晕。如反流量大，主动脉舒张压显著降低，可引起冠状动脉灌注不足，出现心绞痛，病情发展最终可发生全心衰竭。

　　(2)体征：第二主动脉瓣区可听到舒张早期叹气样杂音。颈动脉搏动明显，血压收缩压升高，舒张压降低，脉压增大而产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音、Du-roziez征等。

　　二、并发症

　　1.充血性心力衰竭　首要的并发症，也是就诊和致死的主要原因。

　　2.心律失常　房颤是风湿性心瓣膜病最常见的心律失常。

　　3.亚急性感染性心内膜炎　主动脉瓣关闭不全病人发生率较高，常见致病菌为草绿色链球菌。常有发热、寒战、皮肤黏膜瘀点、进行性贫血，病程长者可出现脾大、杵状指(趾)等全身症状。心内膜赘生物如脱落可引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞为多见。

　　4.栓塞　多见于二尖瓣狭窄伴有房颤的病人，血栓脱落引起周围动脉栓塞，以脑动脉栓塞常见。

　　三、治疗原则

　　1.内科治疗以保持和改善心脏代偿功能、积极预防及控制风湿活动及并发症发生为主。

　　2.外科手术是治疗本病的根本方法，如二尖瓣交界分离术、人工心瓣膜置换术等。对于中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶无钙化，瓣下组织无病变，左心房无血栓的病人，也可应用经皮瓣膜球囊扩张术介入治疗。

　　四、护理措施

　　1.活动与休息　按心功能分级安排适当的活动。

　　2.心力衰竭的预防与护理　预防呼吸道感染及风湿活动。

　　3.亚急性感染性心内膜炎的护理　严格执行无菌操作规程完成各项无菌操作，预防风湿复发;出现亚急性细菌性心内膜炎时应注意休息，做血培养以查明病原菌;注意观察体温、血红蛋白、新出血点、栓塞等情况。

　　4.防止栓塞发生

　　(1)指导病人避免长时间盘腿或蹲坐、勤换体位、肢体保持功能位，以防发生下肢静脉血栓。

　　(2)合并房颤者服阿司匹林，防止附壁血栓形成。

　　(3)观察栓塞发生的征兆，脑栓塞可引起言语不清、肢体活动受限、偏瘫;四肢动脉栓塞可引起肢体剧烈疼痛、皮肤颜色及温度改变;肾动脉栓塞可引起剧烈腰痛;肺动脉栓塞可引起突然剧烈胸痛和呼吸困难、发绀、咯血、休克等。

　　总结心脏瓣膜病变

　　1.二尖瓣狭窄：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。

　　2.二尖瓣关闭不全：心尖区全收缩期粗糙、吹风样杂音。

　　3.主动脉瓣狭窄：主动脉瓣区可听到响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音。

　　4.主动脉瓣关闭不全：第二主动脉瓣区(胸骨左缘3～4肋间)可听到舒张早期叹气样杂音。

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