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　　第六章  血液及造血系统疾病病人的护理

　　第二节　贫血病人的护理

　　一、缺铁性贫血病人的护理

　　(一)病因及机制

　　1.铁需求量增加而摄入不足。

　　2.铁吸收不良：铁主要在十二指肠和空肠上段吸收，胃大部切除及胃空肠吻合术后，由于胃酸不足，可影响铁的吸收。

　　3.损失铁过多：慢性失血是缺铁性贫血的主要原因。反复小量失血可使体内贮存铁逐渐耗竭，如消化性溃疡出血、月经过多、肠息肉、肠道癌肿、钩虫病、痔疮出血等。

　　(二)临床表现

　　本病发展缓慢，有一般贫血的表现如面色苍白、疲乏无力、头晕、耳鸣、心悸气短等。由于缺血缺氧，含铁酶及依赖酶的活性降低，病人可伴以下特征：

　　1.营养缺乏　皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落、指(趾)甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”、薄脆易裂等。

　　2.黏膜损害　舌炎、口角炎及胃炎。

　　3.神经、精神系统异常　如易激动、烦躁、兴奋、头痛，多见小儿。少数病人有异食癖。

　　(三)辅助检查

　　1.血象　典型血象为小细胞低色素性贫血。

　　2.骨髓象　骨髓中度增生、主要是中晚幼红细胞增生活跃。骨髓铁染色可反映体内贮存铁情况，缺铁性贫血常表现骨髓细胞外含铁血黄素消失，幼红细胞内含铁颗粒减少或消失。

　　3.其他　血清铁降低，多<500μg/L;总铁结合力多>4500μg/L;血清铁蛋白<14μg/L，血清铁蛋白检查可准确反映体内贮存铁情况，能作为缺铁依据。

　　(四)治疗原则

　　1.去除病因　是纠正贫血、防止复发的关键环节。

　　2.补充铁剂　包括含铁丰富的食物及药物。药物首选口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁。口服铁剂可同服维生素C，胃酸缺乏者可同服稀盐酸促进铁吸收。

　　口服铁剂不能耐受，或病情要求迅速纠正贫血等情况可使用注射铁剂。常用右旋糖酐铁肌内注射。

　　(五)护理措施

　　1.病情观察。

　　2.限制活动。

　　3.饮食护理　应进食高蛋白、高维生素、高铁质食品，动物食品的铁更易吸收。纠正长期不吃肉食的习惯，消化不良者，要少食多餐。食用含维生素C的食品，有利于铁吸收。另外，餐后不要即刻饮浓茶、牛奶、咖啡，因为茶叶中含鞣酸，与铁结合后形成沉淀物质，牛奶中含磷较高，均影响铁的吸收。

　　4.药物护理

　　(1)口服铁剂的护理

　　1)向病人解释口服铁剂易引起胃肠道反应，该类药物宜在饭后服用。

　　2)口服液体铁剂时，病人要使用吸管，避免染黑牙齿。

　　3)服铁剂同时忌饮茶、牛奶、咖啡。

　　4)服铁剂期间大便会变成黑色。

　　铁剂治疗后网织红细胞计数最先升高。血红蛋白正常后，病人仍需继续服用铁剂3～6个月，目的是补足体内贮存铁。

　　(2)注射铁剂的护理：需深层肌内注射，可减轻疼痛。注射时应注意：

　　1)不要在皮肤暴露部位注射。

　　2)抽取药液入空针后，要更换针头注射。

　　3)可采用“Z”型注射法，以免药液溢出。

　　不良反应：极少数病人可有局部疼痛、淋巴结肿痛，全身反应轻者面红、头昏、荨麻疹，重者可发生过敏性休克，注射后10分钟至6小时之内要注意观察不良反应。

　　缺铁性贫血重点

　　1.慢性失血是成人缺铁性贫血最重要、最多见原因。

　　2.临床表现：反甲、吞咽困难、异食癖。

　　3.辅助检查

　　(1)血象　典型血象为小细胞低色素性贫血。

　　(2)血清铁蛋白诊断缺铁的准确度和敏感度最高，缺铁时血清铁蛋白小于14μg/L。

　　4.治疗原则

　　(1)病因治疗：最主要。

　　(2)铁剂治疗：补充铁剂以口服方法为首选，网织红细胞计数逐渐上升，表明治疗有效。但仍然需要继续服用铁剂3～6个月，以补充贮存铁。

　　5.用药护理：口服铁剂，多选在餐后服用，避免与茶、牛奶、咖啡或含钙、镁、磷酸盐、鞣酸等的药物和食物同时服用。口服铁剂时可加用维生素C、稀盐酸。服用液体铁剂时，应使用吸管，以免牙齿受损。

　　二、再生障碍性贫血(简称再障)病人的护理

　　(一)病因和发病机制

　　1.病因：多数病人患病原因不明确。

　　(1)药物及化学物质：其中以氯霉素所致最多见。苯及其衍生物是引起再障的重要化学物质，其次杀虫剂、砷和重金属盐等也均可引起再障的发生。

　　(2)物理因素　X线、γ射线等。

　　(3)病毒感染　各型肝炎病毒均能损伤骨髓造血。

　　发病机制：可能与下述因素有关：

　　1.造血干细胞缺陷(“种子”学说)　上述各种病因损伤造血干细胞，使骨髓各系造血细胞明显减少，导致外周血全血细胞减少。

　　2.造血微环境受损(“土壤”学说)　正常微环境是造血干细胞再生、分化的必备条件。

　　3.免疫机制(免疫学说)　研究发现骨髓体外培养时，再障病人骨髓或血的淋巴细胞能抑制红、粒细胞生长，说明再障发生可能与免疫机制有关。

　　(二)临床表现

　　主要表现为进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结多无肿大。

　　1.急性再障(重型再障Ⅰ型)较少见，起病急，发展快，早期即可出现出血及感染，内脏出血多见，颅内出血是本病死亡的主要原因之一。多在6～12个月内死亡。

　　2.慢性再障　较多见，起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感染、出血症状较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。

　　(三)辅助检查

　　1.血象　全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。

　　2.骨髓象　急性再障增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少。无巨核细胞。慢性型增生降低或呈灶性增生，但巨核细胞均减少。

　　(四)治疗原则

　　1.去除病因

　　2.支持疗法

　　(1)预防和控制感染：

　　(2)止血：糖皮质激素对浅表部位出血有效，如皮肤、鼻黏膜出血可选用。出血严重可输浓缩血小板或新鲜冷冻血浆。

　　(3)输血：输血是主要的支持疗法。

　　3.雄激素　为治疗慢性再障的首选药，目前常用丙酸睾酮衍生物司坦唑，需治疗3～6个月，才能判断疗效。

　　4.免疫抑制剂　抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，是目前治疗重型再障的主要药物。

　　5.造血细胞生长因子　主要用于重型再障。

　　6.骨髓移植　主要用于重型再障。

　　7.胎肝细胞输注　妊娠3～6个月的胎肝中有丰富的造血干细胞，对治疗再障有一定疗效。

　　8.脐血输注　还有丰富的造血干细胞和多种造血刺激因子，有利于病人免疫功能的调节。

　　9.其他　脾切除，应用骨髓兴奋剂等。

　　(五)护理措施

　　1.贫血的护理

　　(1)病情观察：一般重度以上贫血(血红蛋白<60g/L)要以卧床休息为主。

　　(2)丙酸睾酮不良反应及护理：

　　①该药为油剂，需深层注射;由于吸收慢，注射部位易发生肿块;

　　②男性化，如毛须增多、声音变粗、痤疮、女性闭经等;

　　③肝功能受损，用药过程中应定期检查肝功能。

　　(3)输血：慢性严重贫血可输注浓缩红细胞。

　　2.脑出血的护理

　　(1)嘱病人多卧床休息，观察病人有无脑出血先兆，如头痛、呕吐、精神烦躁不安等。

　　(2)若发生颅内出血，处理如下：

　　①迅速通知医生。

　　②病人平卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅。

　　③开放静脉，按医嘱给予脱水药、止血药或输浓缩血小板液。

　　④观察病人意识状态、瞳孔大小、血压、脉搏及呼吸频率、节律。

　　再生障碍性贫血重点总结

　　是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭。

　　1.病因

　　其中以氯霉素所致最多见。苯及其衍生物是引起再障的重要化学物质，其次杀虫剂、砷和重金属盐等也均可引起再障的发生。

　　2.临床表现

　　主要表现为进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结多无肿大。慢性再障较多见，多以贫血为主要表现。

　　3.骨髓象　急性再障增生低下或极度低下。

　　4.雄激素　为治疗慢性再障的首选药。

　　5.鼻出血的护理：避免用力擤鼻和抠鼻。

　　贫血

　　1.缺铁性贫血：储存铁的缺乏;慢性失血是成人缺铁性贫血最重要、最多见原因;典型血象为小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白诊断缺铁的准确度和敏感度最高;病因治疗为主，硫酸亚铁口服。

　　2.再生障碍性贫血：骨髓造血功能衰竭;氯霉素、苯;正细胞、正色素;贫血、出血、感染;雄激素治疗。

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