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　　第六章  血液及造血系统疾病病人的护理

　　第四节　白血病病人的护理

　　病因和发病机制

　　白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关

　　1.病毒　已经证明C型RNA肿瘤病毒是某些动物患白血病的病因。

　　2.放射　电离辐射可致白血病已被肯定。

　　3.化学因素　多种化学物质或药物均可诱发白血病，苯及其衍生物已被认为可致白血病。

　　4.遗传因素一、急性白血病病人的护理

　　(一)临床表现

　　主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。

　　1.发热　发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏。以口腔炎最多见。

　　2.出血　出血最主要原因是血小板减少。

　　3.贫血　贫血常为首发症状，随病情发展而加重，贫血原因主要是正常红细胞生成减少以及无效性红细胞生成、溶血、出血等。

　　4.白血病细胞浸润不同部位的表现

　　(1)肝、脾及淋巴结肿大

　　(2)骨骼和关节：胸骨下端局部压痛较为常见。

　　(3)中枢神经系统白血病：化疗药物不易通过血-脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。且多发生在疾病缓解期，出现脑膜或中枢神经系统症状。

　　(4)脾及黏膜浸润：牙龈可增生、肿胀。

　　(5)白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。

　　(二)辅助检查

　　1.血常规　多数病人白细胞计数增多，可大于100×109/L，分类中可发现原始细胞及幼稚细胞。

　　2.骨髓象　骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞。

　　3.细胞化学染色　常见白血病的原始细胞形态相似，因此用此法可帮助区分。

　　4.免疫学检查　可用于急淋和急非淋的区别。

　　5.其他　染色体和基因检查、白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加。

　　(三)治疗原则

　　1.对症支持治疗

　　(1)防治感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。

　　(2)控制出血：血小板计数<20×109/L而出血严重者，应输浓缩血小板悬液或新鲜血。

　　(3)纠正贫血;严重贫血可输浓缩红细胞或全血。

　　(4)预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，可产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞，严重者可致肾衰竭，病人表现少尿无尿。故要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成。

　　2.化学治疗

　　(1)诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准是白血病的症状、体征消失，血常规和骨髓象基本正常。

　　(2)巩固强化治疗：巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。巩固治疗方法可用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物，急淋白血病共计治疗3～4年。急非淋白血病共计治疗1～2年。

　　3.中枢神经系统白血病的防治　常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后鞘内注射，可同时加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘内注射。

　　4.骨髓或外周干细胞移植　原理是先用全放疗和强烈的免疫抑制剂尽量将病人体内白血病细胞最大可能全部杀灭，同时充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢复正常造血功能。进行移植的时间，目前主张病人年龄控制在50岁以下、急性白血病第一次完全缓解时进行。

　　(四)护理措施

　　1.病情观察

　　2.保证休息、活动和睡眠

　　3.饮食护理　需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。同时保证每天饮水量。

　　4.化疗不良反应的护理

　　(1)局部反应：某些化疗药物，可引起静脉炎，药物静注速度要慢，在静脉注射后要用生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激。若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷、休息数天直至静脉炎痊愈。静脉注射时，注意血管要轮换使用。

　　(2)骨髓抑制：抗白血病药物在杀伤白血病细胞的同时也会损害正常细胞。

　　(3)胃肠道反应：某些化疗药物可以引起恶心、呕吐、食欲不振等反应。化疗期间病人饮食要清淡、易消化和富有营养，必要时可用止吐镇静剂。

　　二、慢性粒细胞白血病病人的护理

　　(一)临床表现

　　慢性粒细胞白血病可分为慢性期、加速期及急性变期。

　　1.慢性期　起病缓慢、早期常无自觉症状。脾大常为最突出体征，慢性期可持续1～4年。

　　2.加速期及急性变期　起病后1～4年，约70%慢性粒细胞白血病病人可进入加速期。加速期主要表现为不明原因的发热，骨关节痛，贫血、出血加重，脾脏迅速肿大。加速期从几个月至1～2年即进入急性变期，急性变期表现与急性白血病相似。

　　(二)辅助检查

　　1.血常规　白细胞计数明显增高。

　　2.骨髓象　骨髓呈现粒细胞系列增生明显至极度活跃，中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞明显增多，慢性期原始粒细胞<10%，急性变期可明显增高达30%～50%或更高。

　　3.染色体检查及其他　90%以上慢性粒细胞白血病病人血细胞中出现Ph’染色体。

　　4.血生化检查　血及尿中尿酸浓度增高，与化疗后大量白细胞破坏有关。

　　(三)治疗原则

　　1.化学治疗　化疗药物有白消安、羟基脲、二溴甘露醇、氮芥类等药物，首选药物为羟基脲。

　　2.α-干扰素　效果较好，约70%病人可获缓解。该药起效慢，需使用数月。

　　3.骨髓移植　异基因骨髓移植需在慢性粒细胞白血病慢性期缓解后尽早进行，移植成功者可获得长期生存或治愈。

　　4.其他治疗　脾放射

　　5.慢性粒细胞白血病急性变的治疗　按急性白血病的化疗方法治疗。

　　(四)护理措施

　　1.休息与活动　贫血较重病人(血红蛋白60g/L以下)，以休息为主，不可过劳。

　　2.饮食　进食高蛋白、高维生素食品。

　　3.症状护理　脾大显著，易引起左上腹不适，可采取左侧卧位。

　　4.药物护理　遵医嘱给病人服用白消安(或羟基脲)，定期复查血常规。白消安可引起骨髓抑制、皮肤色素沉着、阳痿、停经。

　　慢性白血病重点

　　1.临床主要表现为脾脏明显肿大

　　2.染色体检查　90%以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体。

　　3.目前治疗慢粒白血病首选药物：羟基脲。

　　4.护理：取左侧卧位的合理体位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，避免脾破裂。

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