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　　第七章  内分泌代谢性疾病病人的护理

　　第二节　弥漫性毒性甲状腺肿甲状腺功能亢进症病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)为自身免疫性疾病的一种特殊类型，女性多见，各年龄组均可发病，以20～40岁为多，本病病因及发病机制尚未完全阐明，已明确的有以下因素：

　　1.遗传因素。

　　2.自身免疫。

　　3.应激因素：感染、创伤、精神刺激、劳累等。

　　二、临床表现

　　1.甲状腺激素分泌过多综合征

　　(1)高代谢综合征：怕热、多汗，低热等。

　　(2)精神、神经系统：易激动、紧张焦虑。

　　(3)心血管系统：心率增快、脉压增大，心律失常以房性期前收缩最常见;重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭，称甲亢性心脏病。

　　(4)消化系统：病人食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质;大便频繁甚至慢性腹泻。

　　(5)肌肉骨骼系统：多数病人有肌无力、肌萎缩，行动困难，临床上呈慢性甲亢性肌病。不少病例可伴有周期性瘫痪，还可伴有重症肌无力等。

　　(6)血液系统：白细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫癜;部分病人有轻度贫血。

　　(7)生殖系统：女性常有月经稀少、闭经;男性多阳痿、乳房发育;男、女生育力均下降。

　　2.甲状腺肿大 呈弥漫性对称性肿大，质地较软无压痛，随吞咽动作上下移动，听诊可闻及震颤及杂音。

　　3.突眼征 分非浸润性及浸润性突眼。

　　3.突眼征 分非浸润性及浸润性突眼。

　　(1)非浸润性突眼(单纯性突眼)：由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随着治疗可恢复。可无自觉症状，仅眼征阳性：①眼球向前突出，突眼度≤18mm;②瞬目减少;③上眼睑挛缩，睑裂增宽;④上睑后缩，下视时上睑不能随眼球下移;⑤辐辏反射减弱，双眼聚合不良等。

　　(2)浸润性突眼(恶性突眼)：与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度>18mm;病人主诉怕光、复视、视力减退。

　　4.老年性甲亢：也叫淡漠型甲亢，起病隐袭，表现为嗜睡乏力、反应迟钝、心动过缓，症状多不典型。

　　5.甲状腺危象：系病情恶化时的严重综合征，可危及生命。

　　(1)诱因：①应激状态、如感染、手术、放射性碘治疗等;②严重躯体疾病：如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等;③口服过量TH制剂;④手术中过度挤压甲状腺等。

　　(2)表现：①T≥39℃;②心率≥140次/分;③恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克;④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷;⑤可合并心力衰竭、肺水肿等。

　　(三)辅助检查

　　1.基础代谢率(BMR)　正常BMR为-10%～+15%，约95%的本病病人增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR% =脉压+脉率-111。

　　2.甲状腺摄131I率　正常2小时为5%～25%，24小时为20%～45%;甲亢病人摄碘率增高且高峰前移。

　　3.血清总T3、总T4(TT3、TT4)　为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。

　　4.血清游离T4(FT4)　是具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，可诊断妊娠甲亢。

　　5.促甲状腺激素(TSH)测定 明显降低时有助于甲亢诊断。

　　6.甲状腺自身抗体测定 甲状腺刺激抗体(TSAB)阳性有助于Graves病诊断。

　　(四)治疗原则

　　抗甲状腺药物 目前常用药物分为硫脲类(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶)及咪唑类(甲巯咪唑、卡比马唑)。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。

　　(1)适应证：①症状轻、甲状腺较小;②年龄<20岁、妊娠(以丙基硫氧嘧啶为宜)、年老体弱等不宜手术者;③术前准备;④甲状腺次全切除术后复发;⑤作为放射性131I辅助治疗等。

　　(2)不良反应：主要是粒细胞减少及药疹。粒细胞缺乏为致命性。

　　(五)手术

　　1.适应证 ①中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者;②甲状腺巨大，有压迫症状者;③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者;④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

　　2.禁忌证 ①较重或发展较快的浸润性突眼者;②有严重心、肝、肾、肺等并发症，不能耐受手术者;③妊娠早期及晚期;④轻症可用药物治疗者。

　　(六)放射性碘

　　利用131I释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。

　　1.适用于25岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，

　　2.禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。

　　3.放射性碘治疗可致永久性甲低。

　　(七)β-受体阻滞剂

　　小剂量可对抗甲状腺激素的效应，大剂量(160mg/d以上)阻断T4转变为T3。

　　(八)甲状腺危象的治疗

　　1.将病人安置在安静低温的环境中，密切观察神志变化。

　　2.对症及处理并发症

　　(1)高热可做药物或物理降温，必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。禁用阿司匹林，该药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素，使病情加重。

　　(2)补充足量液体。

　　(3)持续低流量给氧。

　　(4)积极治疗感染、肺水肿等并发症。

　　3.抑制甲状腺激素合成及T4转变为T3 首选丙硫氧嘧啶，口服或胃管灌入。

　　4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血 可选用碘化钠或卢戈碘液。

　　5.其他

　　(1)β受体阻断剂能降低周围组织对甲状腺素的反应;

　　(2)糖皮质激素可提高应激能力、有助于度过危机;

　　(3)血浆置换或腹膜透析能去除循环中高水平的甲状腺激素，可缓解症状，但价格昂贵。

　　(九)护理措施

　　1.避免各种刺激。

　　2.饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，限制含纤维素高的食物，注意补充水分。

　　3.症状护理 有突眼者，应加强眼部护理，如经常点眼药，外出时戴茶色眼镜，以避免强光与灰尘的刺激，睡前涂眼药膏、戴眼罩，并抬高头部，低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。

　　4.药物护理 高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏，定期复查血常规。WBC<3×109/L、粒细胞<1.5×109/L、出现肝脏损害及药疹等应停药。

　　5.预防甲亢危象 若体温升高、脉搏明显加快、焦虑不安、大汗淋漓、畏食、恶心、呕吐、腹泻，应考虑可能发生甲亢危象，立即与医师联系。需要手术时，术前应充分准备，备好急救用品。

　　6.心理护理。

　　甲亢重点

　　1.病因：以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves)病最多见。

　　2.表现：高代谢综合征。

　　3.辅助检查：游离T3，游离T4升高。TSH明显降低。

　　4.首选药物：丙硫氧嘧啶，不良反应以粒细胞缺乏最为危险。

　　5.护理措施：

　　(1)饮食护理　首先要求禁碘饮食。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并注意补充失去的水分，但忌饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，禁食刺激性食物。

　　(2) 浸润性突眼的护理：高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。

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