慢性心力衰竭

　　①临床表现

　　左心衰：肺循环淤血的表现——劳力性呼吸困难(最早)、阵发性夜间呼吸困难(典型)、急性肺水肿(粉红色泡沫痰、哮鸣音)、端坐呼吸、交替脉(特征性体征)。

　　右心衰：体循环淤血的表现——食欲减退、恶心呕吐等。

　　水肿特点——下垂部位和组织疏松部位(早期)，出现凹陷性水肿;

　　颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性;

　　发绀(血液中还原血红蛋白增多所致)。

　　②心功能分级

　　Ⅰ级——有心脏病，日常活动量不受限制。

　　Ⅱ级——体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。

　　Ⅲ级——体力活动明显受限，休息时无症状，休息较长时间后症状缓解。

　　Ⅳ级——不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状。

　　③治疗原则——利尿、强心、扩血管。

　　1)吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L/min。

　　2)利尿药应用

　　排钾利尿药——氢氯噻嗪;利尿药如呋塞米、丁脲胺。应补充氯化钾或与保钾利尿药同用。噻嗪类利尿药——抑制尿酸排泄，引起高尿酸血症，大剂量长期应用可影响胆固醇及糖的代谢。

　　保钾利尿药——螺内酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常与排钾利尿药合用。

　　3)扩血管药物：扩张小静脉制剂——硝酸酯制剂为主(硝酸甘油)。

　　扩张小动脉制剂——血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(卡托普利、贝那普利)。

　　4)正性肌力药物——治疗心力衰竭的主要药物。

　　适应证——充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭。

　　禁忌证——严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。

　　5)洋地黄类药物毒性反应

　　a.胃肠道表现——食欲下降、恶心、呕吐等。

　　b.神经系统表现——头晕、头痛、视力模糊、黄视、绿视等。

　　c.心血管系统表现——各种心律失常，室性期前收缩二联律最为常见。心电图ST波出现鱼钩样改变。

　　④护理措施

　　给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食。每日食盐摄入量少于5g。

　　口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。

　　利尿药的应用时间选择早晨或日间为宜。

　　使用洋地黄的护理

　　脉搏<60次/分或节律不规则应暂停服药，不与奎尼丁、普罗帕酮(心律平)、维拉帕米(异搏定)、钙剂、胺碘酮等药物合用。

　　肝硬化

　　①病毒感染——乙、丙或与丁型肝炎病毒感染(我国最常见)。

　　酒精中毒——长期大量饮酒，酒精肝→肝硬化(国外最常见)。

　　②临床表现

　　1)代偿期——症状轻、无特异性，疲乏无力、食欲减退为主要表现。

　　体征——肝轻度肿大，质变硬。压痛——无或轻度。

　　2)失代偿期——症状明显

　　肝功能减退的表现：肝病面容;食欲减退，进食后常感上腹饱胀不适、恶心;出血倾向和贫血——皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血;内分泌紊乱——面部、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流部位可见蜘蛛痣有肝掌。

　　门静脉高压症的三大表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

　　肝触诊——早期表面尚光滑，质地坚硬，边缘较薄，晚期可触及结节。

　　3)并发症

　　上消大出血——最常见并发症，多突然发生呕血和(或)黑便，可诱发肝性脑病。感染。

　　肝性脑病——严重的并发症，亦是最常见的死亡原因

　　肝癌——短期肝大+表面结节+血性腹水=肝癌

　　肝肾综合征——少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症。

　　肝肺综合征——严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联征。

　　4)肝穿刺活检——假小叶形成是确定诊断的依据。

　　③给予高热量、高蛋白质、维生素丰富，易消化食物。肝功能损害、肝性脑病先兆者限制或禁食蛋白质;腹水者应限制盐摄入。

　　④腹水的治疗：限制盐在1～2g/d，进水量限制在1000ml/d左右。

　　增加钠、水的排泄——利尿药：使用不宜过猛，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征。

　　第一次放腹水的量不超过3000ml，同时静脉点滴白蛋白40～60g。

　　⑤黄疸病人皮肤瘙痒——每日可用温水擦浴。

　　原发性肾病综合征

　　①临床表现

　　大量蛋白尿。

　　低白蛋白血症。

　　高脂血症。

　　水肿——往往是最常见体征。

　　②并发症：

　　感染——常见的并发症。

　　血栓及栓塞：多见于肾静脉、下肢静脉。

　　③尿蛋白定性一般为+++～++++，尿中可有红细胞、管型等。24小时尿蛋白定量测定>3.5g。

　　④肾活检病理检查可以明确肾小球的病变类型，对指导治疗及明确预后有重要意义。

　　⑤B超——双肾正常或缩小。

　　⑥蛋白摄入量应为正常入量[1.0g/(kg·d)]的优质蛋白。水肿时应低盐(食盐<3g/d)。

　　⑦静脉输注血浆或白蛋白可提高血浆胶体渗透压从而利尿，但不可输注过多过频。

　　⑧抑制免疫与炎症反应的治疗糖皮质激素。

　　细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物。

　　环孢素——激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用。停药后易复发。

　　⑨使用环磷酰胺时需注意预防出血性膀胱炎的发生，鼓励病人多饮水，保证尿量。

　　⑩涉及“三高一低”的疾病总结

　　肾病综合征的三高一低(低蛋白血症，高蛋白尿，高度水肿，高脂血症)。

　　利尿剂副作用的三高一低(低钠血症，血糖血脂升高，高尿酸血症，高肾素。另可出现低钾血症或高钾血症，需要看用的排钾还是保钾利尿剂)。

　　糖尿病的三多一少(多尿、多饮、多食、体重减轻)。

　　肝癌的伴癌综合征：高钙血症、高血脂、红细胞增多症、低血糖。

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