护理记录中存在的问题及对策

　　体温单记录主要存在病人随意外出、拒测体温等现象，护士真实记录体温，存在“医保”拒报的问题，病人与医院发生冲突的机会增多。有的住院病人自认为生命体征正常，拒绝测体温，护士描绘体温出现空缺或护士自编，记录的真实性没有了。为此我们要求护士体温单描绘必须真实，对上述存在的问题，护士有责任对病人进行说服、劝告，指出危害性，而不能主观地描绘一个虚假数值，应在相应的体温单做空项处理，并在护理记录单上真实记录。

　　护理记录单

　　一是护士对主观与客观的判断有混淆。如果是病人的主观感受，必须注明“患者主诉……”。例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把病人的异常表现真实记录。例如：“病人血压偏高”为主观记录，护士应描述血压的测量数值为宜。

　　二是把医嘱内容全部转抄在护理记录单上，过于繁琐。

　　三是抄袭医疗记录。护士担心护理记录与医疗记录不符会给自己引起麻烦。例如：护理记录单出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”。这说明护士对护理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识。

　　四是护士动态观察病情描述不准确。例如：在术后护理记录单中，白班描述“患者本班无尿”，晨会交班时尿量为800ml，护理记录单上未记录病人何时排尿?是自行排出?还是诱导排出?还是导尿?护士应详细描写。

　　五是护理记录单书写的时间与病情变化的时间未加区分，护理记录的及时性反映不出来。例如：

　　日期 11-26，时间 7pm， 病情记录

　　病人诉腹痛剧烈，精神处于极度兴奋……

　　病人主诉腹痛的时间未描述，可认为是晚7点，但7pm为记录时间，未体现记录病情变化到分钟的要求。

　　六是“量”的概念不具体，记录缺少对护理措施及效果的评价。例如：“病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9pm行雾化吸入—次，排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”“痰色”写出来，是否给予了拍背等辅助手段应给予真实记录。

　　七是护理记录注重专科疾病，忽视整体评估。例如：—位糖尿病病人合并眼底出血，在糖尿病科住院时，护理记录是“患者自诉口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，以促进睡眠。”4天后，转入眼科病房治疗，眼科护理记录是“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01……”。5天之内，患者入住两个病区，但护理汜录单判若两人。说明护士没有全面评估病人，只重视专科疾病。例如：绝对卧床的病人，护理记录缺少对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的护理措施的描述。

　　八是对“病情变化随时记录”理解不够。例如：病人夜班发烧，给予物理降温等护理措施，护士对体温的变化进行了监测，但夜班护士没有在“护理记录单”上记录，错误地认为应当由责任护士记录，不能体现及时性、准确性。

　　九是护理记录的内容过于局限。护理工作中有许多不可预测的情况发生，如出现“病人在护士站无理谩骂”、“病人对输液瓶内有异物的争议”、“病人有自杀的想法”等现象，护士应如实记录在护理记录单上，对可能发生争议、纠纷的，护士应真实、客观地记录，不要加以主观评价。

　　例如：一位住院病人的家属对输液瓶内有“异物”提出质疑，护士解释为“瓶塞屑，属常见现象，并给予解释”，但病人家属持不同意见，提出鉴定。护士及时通知了总值班，并对实物当场封存。护士就应将此事记录在护理记录单上。

　　例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人离开病房，于××时返回”。

　　十是护士的综合能力、书写水平有待提高。例如：护理记录为“……患者引流管通畅，引出红色尿液50ml”。检查人员会错误地理解为护士记录有错误，而实际上病人施行的是膀胱造瘘，但由于护士描述不准确，导致误解医学教育网搜集整理。

　　《医疗事故处理条例》的出台和相关配套文件的制定，要求护理工作更加规范，整体护理的思想应加以贯彻，护理管理的理念不断更新。如何提高护士书写的准确性、及时性、客观性，使护理表格发挥它的法律作用，这是摆在护理管理者面前的首要问题。笔者认为，护理管理者要不断地加强学习，理解精神，持续改进管理理念，加强对护理过程的控制，对护士正确引导，加强培训和考核，以最好的护理质量服务于病人，造福于社会。