执业护士论文指导：临床护理信息系统的现状与发展

　　计算机、通讯及互联网技术的不断发展推动和加速了医院信息系统(hospitalinformationsystem，HIS)的研发与应用。护理是医院工作不可或缺的部分，临床护理信息系统(nursinginformationsys—tem，NIS)成为HIS的构成要素之一，其发达程度直接影响着医院乃至社区卫生服务的管理与工作成效。本文旨在综述罔内外临床护理信息系统的发展现况，并对其发展趋势进行分析。

　　1NIS概念

　　NIS是一个由护理人员和计算机组成，能对护理管理和业务技术信息进行收集、存贮和处理的集合，它是HIS的一个子系统，在提高护理质量有效性和辅助护理管理中发挥着重要作用。与NIS相伴而生的是护理信息学(nursinginformatics，NI)。NI是应用信息科学理论和技术方法研究解决护理工作中问题的一个专门学科，它以护理学理论为基础，以护理管理模式和流程为规范，运用计算机技术加工和交流护理领域的资料和数据，并将研究成果运用于护理工作的实践，以推动护理I临床、教学和科研工作的全面发展[1].护理信息是指护理人力、物品、财务(包括护理收费、保险类别)、服务单元、临床实务及其记录、护理工作量、病案、差错事故、教学及科研等方面的管理与持续质量改进资料[2].护理信息只有转化成数据元才能通过计算机进行表达和交流。

　　数据元是可以用一组属性来描述其定义、标识、表示和允许值的数据单元，具有数据元名称、数据类型、数据元值等多个方面的不同属性[3].由此可见，将数据元的诸多属性根据统一标准进行规范，是实现护理信息共享与交换的必要条件。

　　2NIS发展演化

　　2.1国外

　　一般而言，发达国家如美国的NIS的计算机系统包括如下6个环节：(1)寻找设计信息系统的理论指导框架;(2)在此框架指导下确定基本的护理信息数据集(包括信息类目、名称、属性及代码);(3)结构化这些必须的信息类目，即设计功能模块、每个功能板块包括不同的类目信息、不同信息类目以及不同功能模块间存在一定的关系、同一类目的信息在不同功能模块间可以共享;(4)对信息类目、功能模块及其相互间的关系用计算机语言表达，即编程或计算机化;(5)配置所需要的软硬件运行环境，使系统得以运行;(6)系统的持续运行、维护和发展完善[4].自20世纪70年代起，美国率先开始建设NIS，现已在发达国家广泛应用。某些国家(如美国、荷兰、韩国)的NIS已经相当发达，除了具有处理护理文书的功能外，还具有寻呼系统功能[5].然而，由于国外的卫生系统架构、医院工作模式、护士的职责范围与工作内容等与我国有明显差别，业已开发的此类国外NIS直接应用于我国显然比较困难。

　　2.2国内

　　与国外相比，我国NIS的发展于21世纪初才起步，某些军队医院及浙江、江苏、上海和广州等商业发达地区的临床护理信息系统发展较快邸呻]，护理信息系统的价值已经得到广泛认可。据文献n叩报道，计算机最早进入国内临床护理是在1987年左右，护士开始利用计算机处理医嘱。而在全国影响较早、较大的NIS可能是石家庄空军医院研发的“微型计算机辅助实施责任制护理软件”，它按照生物一心理～社会医学模式要求，以辅助实现责任制护理中“计划护理”为目的，至今全围部分医院仍在应用。此后，又有医院或教学机构相继开发了“ICU微机管理系统”、“营养支持微机管理系统”、“护理部信息综合管理系统”、“护理人员科技档案管理系统”、“护理差错事故分析程序”、“临床护士计算机辅助训练系统”、“护理学基础试题系统”L40等系统。这些NIS在查询患者及护理人员信息、辅助治疗、方便管理者有效管理、教学培训等方面发挥了显著的作用。有些NIS的设计相对而言较为完善，比如包括了体温、血压、体重和护理记录时限和频率提醒旧、药物过敏信息警示‘引、医嘱签名[9]等功能模块，还有些系统使用了无线寻呼和个人数字助理(personaldigitalassistant，PDA)[11……这说明，实现较为复杂完善的l临床NIS，在计算机、通讯和网络技术层面上并非是极大的挑战。

　　2.3有关NI的认证

　　最早的NI学术活动始于1974年第一届医学信息学会议上m3，1982年国际医学信息协会NI特别兴趣小组成立，至1992年美国护士协会正式批准NI为护理的一个专业实践领域。

　　1995年1月，美国护理联盟将NI作为特定的资格认证领域，承认护理信息护士。具备护理学学士学位的护士可经由美国护士认证中心举办的考试而获得护理信息师证书，而要成为信息专科护士则需具有护理硕士学位，并获得硕士层次的护理信息课程证书。获得硕士学位的NI专家有资格进入医院信息系统的中层管理岗位，而获得博士学位者则可能成为信息系统的负责人或护理信息学家。国家通过学位课程教育和继续教育项目，通过不同途径来满足不同层次学习者的需要[1引。但直至1994年，国内才有护士开始参与临床信息系统的开发[1“，而2000年出版的《护理信息学概论》则是我国NI发展史上的里程碑H.

　　3国内NIS的缺陷

　　自1980年以来，NIS建设在我国发展速度很快，有关NIS开发的报道很多，涉及的内容也较为广泛。当前的N1S都是基于医院内已有的HIS而发展起来的，它主要是根据临床护理工作的内容和护理管理者的管理职责设计而成，目的是提高质量、简化流程及减少工作量。现有NIS涵盖的功能模块包括Do，ls]：(1)临床护理，患者信息如出入院、转科、病情记录、护理分级、病床信息、医嘱处理、计费等;(2)护理质量管理，包括护理制度、差错隐患及事故、投诉案例、质量监控小组检查等;(3)护理人力管理，包括人口学信息如学历、年龄、技术职称等、教育与培训、排班出勤等工作量相关统计信息、科研及奖惩信息等;(4)相关资源链接如数据库、专业学术网站等。

　　分析相关国内研究报告后不难发现[.6-93，国内NIS存在各自为政、功能有限(重点是体温单、医嘱处理、护理记录)等弊端，还存在难于共享、推广应用不足、生命周期短暂等现象[16|.这主要是由于NIS开发研制缺少统一的标准和顶层设计所致，而国内迄今尚无专门研究NIS的机构，国家对此也无统一的规划。

　　4NIS的未来发展趋势

　　4.1护理信息标准化建设对NIS发展起决定性作用为了适应计算机化的要求，护理界开始发展标准化护理术语及其分类法，影响较大的如国际护理实务分类系统(internationalclassificationofnursingpractice，ICNP)[17|、北美护理诊断协会术语体系、Iowa护理干预分类及护理结果分类体系、欧玛哈社区护理分类系统、国际分类临床护理术语体系、国际标准组织护理术语参考体系、Saba(George—town)居家健康护理分类体系，以及手术室护理诊断、护理措施及护理结果分类体系[1叩等。自20世纪90年代开始，国际护士学会开始研究基本护理信息数据集，美国护理行政官学会开始研究基本护理管理信息数据集[192引。这些标准化的成果对于建立统一、可共享的NIS起着决定性作用。必须指出，这些术语、分类法或基本数据集都有特定的理论指导框架，而产生这些理论框架基本上都是采用文献综述法、个人访谈法以及焦点小组访谈法。目前，美国、荷兰、加拿大、澳大利亚等园的基本护理信息数据集已投入使用。护理术语分类体系及基本护理信息数据集的发展都是护理信息标准化建设的核心内容，而标准化建设还包括数据元编码以及接口的标准化等[221.实际上，信息化建设是信息共享的基础，也是国家基础信息库建设的保证，而进行相关国际标准的制定更是我同在国际竞争中获取主动权的拐点。

　　4.2NIS发展需要加大对NI专门人才的培养护理信息化的发展离不开专门人才。据文献心33报道，医院缺乏计算机工程技术人员，而真正了解计算机在护理信息管理中的作用，并能够进行需求分析和编写护理信息管理软件的护理人员极少，这显然影响了NIS的发展与应用。在某些发达国家如美国口33等，NI已成为护理专业教学及科研的重要组成部分。与国外相比，NI在国内护理专业教学中开设并不普遍，课程内容也非常不一致[1].此种研究和教学上的落后，导致罔内护理人员的NI及NIS素养与能力普遍偏低，护理工作的信息化进程比较缓慢。

　　因此，有必要通过加强NI教育培训以推动NIS在临床发挥更大的护理辅助作用。有文献[2们指出，NI课程至少必须包括信息学、计算机学、护理学、管理学以及NIS等内容。在实际运作中，虽然具体课程内容有所不同，但核心内容是一致的，均包括计算机科学、应用信息学及应用NI.与国外相比，我同在NI教育培训上的发展相对比较缓慢，NI相关性教材与严谨研究报道均较少，这不利于NI专门人才的培养和继续发展。因此，我国亟待发展NI教育培训事业。