护士指导：急性心肌梗死患者行家庭静脉溶栓的护理

    1.3.2  建立静脉通路  溶栓治疗时，一般在患者同一上肢建立双静脉通道，其中一条选用静脉套管针，以保证溶栓的药物按时输入；另一条静脉通道，可以根据患者血管情况选择，方便多渠道地补液及加用抢救药物，使患者在病情变化时，能够得到及时的药物治疗，为患者赢得时间，提高抢救成功率。另一上肢用于测量血压。

    1.3.3  药物输注  溶栓药物输入过慢会降低疗效，根据医嘱将尿激酶150万u溶于生理盐水100ml溶液中，要求30min内输入，其中前10min输入总药量2/3，后20min输入总药量1/3。

    1.4  并发症的预防观察及护理  溶栓患者可能出现的并发症有出血、低血压状态、过敏反应、再灌注性心律失常、再梗死及心肌破裂等。应密切观察，发现异常倾向，及时报告并做好抢救准备。

    1.4.1  出血  尿激酶溶栓治疗AMI，约11%患者出现出血并发症［1］。因此要密切观察出血情况，如皮肤有无出血点、淤斑；穿刺局部有无出血；患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，以观察有无消化道出血；并注意观察患者尿及分泌物等的变化。溶栓治疗的患者，尽量减少肌内注射，避免出血及影响对心肌酶的观察。溶栓治疗的患者需在溶栓前、后定时抽血标本，查血清肌酶激酶和MB同工酶、凝血酶原时间等，以判断溶栓是否成功及观察病情变化。抽取的血标本即安排专人将血标本送医院生化室检验，并于溶栓后定时送检。

溶栓治疗的患者因反复穿刺抽血，既增加患者痛苦，又增加局部出血的并发症。可选择一处血管，采用静脉留置针穿刺后接三通管，每次从三通管处取血，取血后用生理盐水封管。此法操作简单方便，避免了反复穿刺采血给患者造成的痛苦及对血管的损害，又能为临床提供准确可靠的酶学值。

    1.4.2  心律失常  AMI溶栓治疗，使闭塞的血管再通，恢复心肌灌注时引起再灌注性心律失常早已引起人们的重视。有报道［2］前壁梗死时再灌注性心律失常多为室性心律失常，如频发室早、加速室性自主心律、室速、室颤等；下壁梗死再灌注性心律失常多发生窦缓、房室传导阻滞。因此在溶栓过程中，要对心律失常有充分的认识，护士必须熟悉AMI患者心电图变化规律及常见心律失常图形，对患者采用心电监护仪连续监护，及时发现心律、心率的变化，并将变化的心电图录下且标上时间，协助医生采取有效措施。对患者进行心电监护时，为保持图像的清晰，需注意固定好电极位置，检查导线的连接是否牢固，防止患者翻身及转运时电极脱落而引起报警。

    1.4.3  低血压  低血压可由于心肌大面积梗死心肌收缩力明显降低，心输出量减少所致，可与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血等有关。因此应严密监测血压变化，在溶栓进行的30min内，每10min测量血压一次，溶栓结束后3h内，每30min测量一次，之后每小时测量一次，血压平稳后根据病情延长测量时间。有些AMI患者收缩压在90mmHg左右、心动过缓，此多为暂时性低血压状态，一般只要做到及时给氧，处理疼痛，适量给予阿托品及抬高患者肢体或扩张血浆容量即可纠正。另外监测血压还可以及时发现患者有无出血征象。

    1.5  溶栓效果观察  AMI患者多有不同程度的胸痛。故到达患者家中，立即给患者采用鼻塞法持续吸氧，5～6L/min。并根据医嘱迅速给予有效的止痛剂。在溶栓治疗2h内胸痛明显缓解是血管再通的临床评价指标之一。目前，我院多采用患者自身对疼痛体验的计分方法判断胸痛程度，即从患者自觉胸痛最严重时为10分，无胸痛时为0分，然后在治疗过程中，让患者自己感觉胸痛的程度应该是多少分，加以记录，以判断患者病情变化、治疗效果，并调节氧气流量。部分患者缺乏典型疼痛症状，护士应勤询问，重视患者主诉，密切观察病情细微变化。结合心电图、心律变化，及时判断并遵医嘱立即给药。

    1.6  转运时机的选择及转运途中的护理  家庭溶栓治疗实施后，及时提供各种监测指标，协助医生选择转运时机。有研究资料表明［3］，冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后20～30min出现的。因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运至医院专科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。或待溶栓完成且病情平稳，血压稳定在90/60mmHg以上时，再进行转运，也可避免再灌注性心律失常的高发阶段。

    转运搬动患者时注意平稳，动作轻柔迅速。患者一般取仰卧位，头偏向一侧；快速接通氧气，检查静脉输液管，防止扭曲、移位或脱落；全程持续监护以监测患者途中心电图变化；密切监测患者病情，如意识、血压、呼吸、脉搏、尿量及四肢色泽变化，同时配合医生及时调整药物的用量，保证药物能迅速准确地进入患者体内。