07糖尿病治疗指南突出3“早”

　　“这次的糖尿病治疗指南确实有很多调整，看似复杂，其实归纳起来就是出现了3个"早"！”虽然整个新闻发布会的会议室挤满了亚太地区多个国家的记者，各种语言的对答声仿佛充斥了全部空间，但是中华医学会糖尿病学分会主任委员杨文英教授和记者坐在角落里说的话却异常清晰、有力。

　　多种用药方案一项治疗规范

　　近日，美国糖尿病学会（ADA）在亚太区首次发布2007版糖尿病治疗指南，针对该病治疗流程几个关键的调整进行了详细介绍。相比起2006年的ADA治疗共识，近期的多项系列研究都支持了新的治疗原则：在口服降糖药无法控制血糖的情况下，加用基础胰岛素（如甘精胰岛素，Lantus）是控制血糖及减少并发症的最有效措施。而且，2007版的指南增加了糖尿病治疗的明确流程图，确定了基础胰岛素为起始降糖药物联合治疗的最有效选择，并且其使用贯穿流程的各个步骤，并提供了基础胰岛素用药剂量和方案的调整策略指导。

　　在大部分国家，糖尿病是第四大致死原因。在普通人群中的10例死亡中就有1例与糖尿病相关。

　　近年来各国出现了多种不同的治疗2型糖尿病的药物疗法，ADA的临床治疗指南树立了一个治疗糖尿病的规范。它通过为医护人员提供一种便利的治疗方案，以帮助确定针对2型糖尿病人的最适合的治疗方法。

　　更早更积极更平稳

　　杨文英教授归纳的3个“早”，就是2007版糖尿病治疗指南和2006年ADA治疗共识的重要区别所在（见图1）：

　　“早”用药在经过2型糖尿病筛查，检测确诊为早期糖尿病时，之前的治疗是允许病人先进行2～6个月的生活方式干预，若复查发现糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%（这是ADA的标准，国内标准是6.5％），才开始采用口服降糖药治疗。而2007版的指南要求，一旦确诊为2型糖尿病早期，就要采用口服降糖药（如二甲双胍），同时也进行生活方式干预。

　　“早”联合用药在确诊3个月后复查若HbA1c≥7%，之前的方法是此时开始采用降糖药治疗，而新版指南则指出应开始联合用药，此时联合使用降糖药和基础胰岛素最有效。

　　“早”用基础胰岛素进入2型糖尿病治疗的第二阶段，之前的治疗是此时才开始联合使用胰岛素和降糖药，而且此时的胰岛素多属于短效胰岛素，用于短期控制餐后血糖，具有一过性峰值特点。2007版指南则提出把下一阶段才使用的基础胰岛素提前到这一阶段，以尽早有效控制血糖水平。

　　另外，2007版糖尿病治疗指南中的胰岛素用药方案更倾向于细化检测指标，即在有效的血糖检测下，随时根据患者的情况对胰岛素的剂量和种类进行调整，以便达到最平稳的血糖水平，缩短过去的同一方案使用周期。胰岛素是最古老、研究得最多，也是最有效的降糖药，但会导致增重（2～4kg）和低血糖。与NPH胰岛素相比，长效的无峰值的胰岛素类似物（如甘精胰岛素）可以降低低血糖的风险，目前已发表的研究还未证明，吸入胰岛素是否可以降低HbA1c至≤7%，因而不同的胰岛素对不同的患者和病程都有各自的治疗成本效益比，需要医生更密切地监测和调整用药方案，ADA对此也发布了相应的基础胰岛素启动及调整策略指南（见图2）。

　　“其实用降糖药、加用基础胰岛素、联用胰岛素，在2006版的治疗共识中都是有的，只是2007版把这3项用药全部提前了一个阶段实行，其治疗的态度更加积极，实现平稳血糖的起点提得更早了。这就是非常重要的3个"早"！”杨文英教授把ADA治疗指南的特点用简明的图表边说边画给记者看，“只要弄清楚这3个"早"及其治疗的宗旨，我国的医生要进行调整也是简单易行的，重要的是了解相关的循证医学论据和进行继续教育。”

　　中国版指南有望年底面世

　　ADA的2006治疗共识在去年发布时，国内的研究者都非常关注中国版的指南何时会更新。毕竟ADA的治疗指南对于国内的糖尿病治疗有非常重要的指导意义，但同时由于种族和地域等差异，该指南应用于国内患者时还需要进行本土化的调整。如何调整，何时调整，这些都是国内医生最关注的问题。杨文英对此给出了明确的时间表：今年底将对ADA的2007版指南进行本土化解读，并根据国内患者的个体差异作适当调整，将出版相关的教材并向全国的内分泌科医生推广，同时进行继续教育活动。

　　“ADA2007版指南的精神还是会贯穿在中国版的指南里，3个"早"和更积极的治疗态度、用药方案调整都会包含其中，这是二者的相同点。不同点不多，一项国际性治疗指南的推出其适用性还是比较广的，中国版一般只会进行微调和对治疗步骤加入注解。”杨文英说，种族的差异对中国版的指南有一定影响，例如，国内的2型糖尿病患者有近30％是非超重人群，而美国的同类患者绝大部分是超重人群，因而ADA的指南里推荐二甲双胍作为一线降糖药，因为该药具有较好的降糖作用同时还能明显减重，对于超重人群比较适合。但国内的非超重患者则不一定采用该药，因为该药可能带来低血糖反应，对于偏瘦的患者是不适合的，因而可采用磺脲类等药，要进行个体化的用药方案指导。

　　毋庸置疑，新的中国版治疗指南的重点在于提供最适合的、降低2型糖尿病患者血糖水平的治疗规范，对于必须长期用药的患者而言则是提高生命质量的新里程。