急性闭塞性脑梗死介入溶栓术的护理

　　闭塞性脑梗死是因为栓塞或血液动力学改变减少血运而发生卒中，多与颅外段动脉狭窄有关。据临床统计，发病12h内，脑血管造影显示，约90%病人可发现与症状相关的动脉狭窄部位。介入溶栓再通技术，能够缩短脑缺血的时间，最大限度地恢复脑的正常功能。徐州市第四人民医院介入放射科于1997年引进此项技术已为21例急性脑梗死患者实施了介入溶栓治疗，再通率达95.2%.临床分析此项高新技术成功实施，护理配合起到至关重要的作用。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　21例病人中男11例，女10例，年龄35～72岁，中位年龄60.5岁，发病时间均在6h以内。临床表现：深昏迷1例，浅昏迷伴失语、偏瘫9例；意识清楚、言语不清、偏瘫11例。CT提示有不同程度的脑梗塞，并排除了脑出血。溶栓后再通率为95.2%，残余狭窄3例，术后发生脑出血2例。

　　1.2　溶栓机理与适应证

　　1.2.1　纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原在纤维酶原活化素，如尿激酶的作用下，形成的一种蛋白水解酶。它可使血栓中非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维碎片，从而达到溶栓再通，恢复脑缺血组织血流供应，改变相应的神经功能损害。

　　1.2.2　溶栓适应证为①颈内动脉或椎基底动脉颅内段血栓形成或栓塞6h以内；②动脉内膜切除术后血栓形成或存在手术难以切除的活动血块；③导管插管技术中意外造成的血块栓塞。

　　1.3　操作方法及溶栓药物的使用

　　1.3.1　操作方法是经皮行股动脉穿刺，导管沿导丝送入脑动脉，予脑血管造影，确定病变部位，然后经导管局部注射溶栓剂尿激酶。

　　1.3.2　经导管局部注射尿激酶，首次剂量为30～50万U，溶于50ml0.9%盐水中，微量泵1h内输入，观察60min进行造影。如果效果不显，可酌情追加尿酶用量，2h尿激酶总量可至75万U.此法导管超选精确，药物直接作用于病灶，疗效较全身用药显著，且全身副作用少。溶栓后给予全身适量肝素化。

　　2　护理要点

　　2.1　术前护理

　　2.1.1　术前护士必须掌握该病的发病原因、溶栓机理、手术方式、常见并发症，做到心中有数。同时，对清醒的病人要讲明手术的目的，操作方法及可能出现的感觉，使病人有心理准备，消除顾虑，配合治疗，并且要全面了解病人的病史，查看有关实验室检查，如肝、肾功能，血常规、出凝血时间等，发现异常及时报告医生，并且做好护理记录。

　　2.1.2　病人准备①术前做碘过敏试验，因术中将使用离子或非离子造影剂，以显示脑动脉闭塞情况。②术区备皮（腹股沟及会阴部）。③术前半小时留置导尿，以防因使用甘露醇等脱水药物，尿量增加，膀胱充盈，病人难以坚持影响手术操作，或尿液溢出污染术野。④取出口内假牙，防止脱落误入气管引起窒息。⑤建立静脉通道，在选择血管时注意避开导管插入肢体。⑥术前肌注阿托品0.5mg、安定10mg，目的是减少唾液分泌，镇静促眠。

　　2.1.3　导管室准备①导管材料：根据病人身体状况选择适合的无菌导管及附件。②根据碘过敏试验结果，准备离子或非离子造影剂。若病人肝、肾功能差应禁用离子造影剂，以防对肾脏进一步损害。备溶栓剂尿激酶、肝素及14类抢救药品。③备心电监护仪、氧气，吸引器，除颤器，气管插管用药一套，以备应急。

　　3　术中护理

　　3.1　体位

　　协助病人平卧于手术台上，充分暴露经皮穿刺部位。标记足背动脉，并在护理单上注明术前搏动情况，如强、中、弱，以便术后对照。

　　3.2　制动

　　术中制动非常重要，因病人躁动影响手术进行，而此时又严禁使用镇静药物，防止影响溶栓效果的观察。本组曾有4例溶栓再通后出现不同程度躁动。分析其原因，4例病人既往均有高血压病史，溶栓再灌注后出现脑水肿，颅内压增高而致躁动，立即推注速尿40mg后躁动减轻（此时禁用甘露醇脱水，因甘露醇有升压作用）。为此我们采用了四肢弹力绷带固定方法，较有效地控制了躁动。

　　3.3　监测生命体征

　　心电、呼吸、血压监护，密切注意生命体征变化及肌力，语言恢复情况。随时记录以便掌握动态变化。曾有1例男性病人，37岁，溶栓再通后出现头痛、恶心、呕吐。测BP：32/16kPa，HR160次/min，立即报告医生，给予降压处理使病人转危为安。病情观察是护士应特别注意主动性，因此时操作医生把注意力都集中在治疗及X线图象上，不能很好地观察病人。“

　　3.4　保持呼吸道通畅

　　术中及时清除口腔内分泌物。尤其对于高龄病人，咳嗽反射差，溶栓时尽量将头偏向一侧，以防咳痰困难发生窒息。吸氧以低浓度，持续给氧为佳，目的改善脑缺氧状态。

　　4　术后护理

　　4.1　注意穿刺口出血

　　因术中应用尿激酶，术后需全身肝素化，故动脉鞘需保留4～6h方可拔除。病人回病房后护士应密切观察穿刺点有无出血情况，加强凝血机制及血生化的检测。如全血凝血时间（ACT）动态变化，以指导肝素及扩血管药物用量。确定拔管时间，正常ACT时间为80～120s.术后由于术中抗凝药物作用ACT可达150s，提示药物用量适当。若ACT大于180s则提示有出血倾向，此时不能拔管。曾有1例女性病人35岁，在月经期发生脑梗死，术后ACT大于190s，护士及时通知医生调整抗凝药物，同时延长拔管时间，避免了穿刺口出血。由于加强ACT的观察，术后无一例发生穿刺点出血现象。

　　4.2　注意穿刺肢体动脉搏动及色泽

　　由于术后病人需平卧24h，拔管后穿刺点局部加压包扎12h.穿刺肢体伸直，禁止蜷曲。故术后需严密观察术侧足背动脉搏动及皮肤色泽情况，经常询问病人有无下肢疼痛现象。若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱和（或）下肢疼痛明显，皮肤色泽发绀，提示有下肢栓塞可能。曾有1例男性病人，术后8h诉术侧下肢隐痛。护士立即查看术侧皮肤，发现轻度发绀，足背动脉搏动较对侧减弱，临床分析认为，穿刺点加压包扎过度导致动脉血运不良。迅速松开加压包扎绷带，症状很快消失。

　　4.3　并发症的观察

　　当病人发生以下情况：“颅内压增高三主征”即头痛、呕吐、视神经乳头水肿，“两慢一高”即：脉搏缓慢洪大，呼吸慢而深，血压升高。言语不清，肢体再度出现活动障碍等，提示并发脑出血可能，应立即与医生联系，采取快速处理。我们观察的病例中有2例术后约4h出现剧烈头痛，躁动、呕吐，立即行头颅CT检查提示为脑出血。即刻进行了开颅减压治疗，一个月后病人治愈出院。