2013年执业护士辅导精华：上消化道出血护理

　　临床主要表现呕血和黑便。

　　呕血：出血量大，可呈鲜红色或暗红色;出血量不大，血液受胃酸作用而形成正铁血红素，则呈褐色或咖啡色。

　　黑便：原因：血红蛋白的铁质经肠道内硫化物的作用，形成黑色的硫化铁。

　　颜色：排出的粪便漆黑发亮，称柏油样粪便。突然大量出血，引起肠蠕动加快，亦可排出暗红色液状便或新鲜血便。

　　失血和休克：大量上消化道出血可导致失血和休克。

　　(一)常见病因

　　以十二指肠溃疡、胃溃疡和肝硬化所致食管-胃底静脉曲张破裂为最常见。

　　(二)观察要点

　　1.鉴别呕血与咯血

　　2.失血量判断

　　(1)出血方式与血量

　　(2)对大量出血病人每5～20分钟测量血压、脉搏1次;

　　观察呕血、便血的量及颜色;记录尿量;并注意出血速度及随之出现的症状，包括病人的主观感觉、意识状态、肢体温度、皮肤与甲床色泽和颈静脉充盈情况(表)。

　　3.判断出血是否停止 主要根据呕血、黑便的情况以及血压、脉搏的稳定程序判断。

　　如下列征象，提示继续出血或再次出血：

　　①反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进;

　　②虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善;

　　③血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降;

　　④网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。

　　(三)护理问题

　　1.体液不足 与上消化道大量出血有关。

　　2.有受伤的危险 创伤窒息、误吸与食管胃底黏膜长时间受压。

　　(四)护理措施

　　1.心理护理

　　2.补充血容量

　　出血性休克的纠正关键在于短期内输入足够量的全血和液体，这样才能维持有效血循环。根据病人血压、脉搏、周围循环情绪、血红蛋白量调整补液速度。

　　3.止血措施

　　使用止血剂：

　　胃溃疡出血用冰盐水洗胃，或在内镜下喷洒药物或用激光止血;

　　食管一胃底静脉曲张破裂出血用双气囊三腔管压迫止血或用硬化剂治疗。

　　4.饮食

　　1)消化性溃疡出血，可在止血后24小时给予温流质饮食;

　　2)消化性溃疡小量出血，一般不需禁食，可摄入少量流质饮食，以中和胃酸，减少饥饿性胃肠蠕动，有利止血;

　　3)食管一胃底静脉曲张破裂出血者，需禁食时间较长，一般于出血停止48～72小时后可先试给半量冷流质饮食。

　　5.治疗护理

　　立即建立静脉通道准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的论据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老所病人和心肺功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物;宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。

　　6.健康指导

　　(1)禁用或慎用阿司匹林、保太松等解热镇痛剂。

　　(2)应戒烟酒。