2013年执业护士辅导精华：肝性脑病病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　(一)病因

　　常发生于各种类型的肝硬化，尤其病毒性肝炎后肝硬化多见。

　　(二)诱发因素

　　肝性脑病的发生多有明显的诱因，常见诱因有： ①上消化道出血，出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，引起血氨升高，从而促发肝性脑病。 ②大量排钾利尿和腹腔放液，导致代谢性碱中毒，促使NH3通过血-脑屏障，产生毒性作用。③高蛋白质饮食; ④感染 ⑤药物的不恰当使用:安眠药、镇静、麻醉药等可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，脑组织缺氧可降低脑对氨的耐受性; ⑥便秘; ⑦外科手术;腹泻。

　　(三)发病机制

　　1.氨中毒学说　血氨升高是肝性脑病重要发病机制。

　　(1)氨的形成和代谢：

　　1)血氨主要来原:主要来源于肠道产生的氨。

　　2)血氨主要吸收: 氨主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散入肠黏膜内而被吸收，其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。

　　3)血氨主要毒性: 游离的NH3有毒性，且能透过血-脑屏障; NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血-脑屏障。

　　游离NH3，与离子NH4+型氨的互相转化受肠腔pH的影响， 当结肠中pH>6时，NH3大量弥散入血; pH<6时，则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排泄。

　　机体清除血氨的途径有：

　　①在肝脏内将有毒的氨经鸟氨酸循环合成为无毒的尿素;(肝脏解毒)

　　②脑、肾、肝等组织在三磷腺苷(ATP)供能的条件下利用和消耗氨，合成谷氨酸和谷氨酰胺;(机体组织利用)

　　③肾是排氨的主要场所，不仅排出大量尿素，在排酸的同时也以NH4+形式排出大量的氨;

　　④血氨过高时肺可排出少量氨。

　　(2)肝性脑病血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用

　　肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进人体循环，使血氨增高。

　　2.假性神经递质学说

　　3.氨基酸代谢不平衡学说

　　二、临床表现　将肝性脑病分为四期：

　　一期(前驱期)　轻度的性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐字不清且较慢。典型的病人可有扑翼(击)样震颤，脑电图多正常。

　　二期(昏迷前期)　以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。定向力和理解力减退，计算能力下降。多有睡眠时间倒错;体格检查有扑翼样震颤，腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。脑电图有特征性异常。

　　三期(昏睡期)　以昏睡和精神错乱为主;病人呈昏睡状态，可以唤醒，醒时可回答简单问题;扑翼样震颤可引出。脑电图异常。锥体束征呈阳性。

　　四期(昏迷期) 意识完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时对痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进;扑翼样震颤已无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力消失，瞳孔常散大，脑电图明显异常。

　　以上各期分界不很清楚。

　　三、有关检查

　　1.血氨

　　2.脑电图改变　脑电图是大脑活动时所发出的电活动，前驱期正常。Ⅱ-Ⅳ期病人，脑电图明显异常。

　　四、治疗要点

　　(一)消除诱因　不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。

　　(二)减少肠内毒物的生成和吸收

　　1.减少或临时停止蛋白质饮食。

　　2.灌肠或导泻清除肠内蛋白物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻。

　　3.抑制细菌生长

　　(1)抗生素：口服抗生素能抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。

　　(2)乳果糖：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生。

　　(三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱。

　　1.降氨药物

　　(1)谷氨酸钾或谷氨酸钠：该药偏碱性，碱中毒时要慎用。

　　(2)精氨酸：该药酸性，适用于碱中毒时。

　　2.支链氨基酸

　　五、护理问题

　　1.思维过程改变 与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。

　　2.有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。

　　六、护理措施

　　(一)一般护理

　　1.避免各种诱发因素：

　　(1)禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要可用地西泮、扑尔敏等，但用量宜小

　　(2)防止感染

　　(3)防止大量进液或输液：

　　(4)避免快速利尿和大量放腹水

　　(5)保持大便通畅：

　　目的：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。

　　方法：可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠。

　　2.饮食护理　昏迷者应忌食蛋白质，鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品;显著腹水者钠量应限制在250mg/d;应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空。

　　(二)病情观察：生命体征、神志、水、电解质和酸碱平衡等。

　　(三)症状护理

　　1.意识混乱病人的护理

　　(1)躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床;

　　(2)昏迷病人的护理保证病人呼吸道通畅;

　　(3)对有脑水肿病人：可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。

　　(四)药物护理：

　　谷氨酸钾或谷氨酸钠：肾衰竭时—慎用或禁用谷氨酸钾;脑水肿时--慎用或禁用谷氨酸钠。

　　静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐等副作用。

　　服用乳果糖以调节到每天排便2～3次，大便pH以5～6为宜。

　　七、健康教育

　　特别是思维过程变化、性格行为异常、睡眠障碍等异常现象时，应及时就诊，以及早治疗。