2013年执业护士辅导精华：肝硬化病人的护理

　　一、病因和发病机制

　　在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。

　　(一)病毒性肝炎

　　主要见于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。

　　(二)日本血吸虫病

　　(三)乙醇中毒：长期大量酗酒

　　(四)胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时。

　　(五)循环障碍：多见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等

　　(六)工业毒物或药物：长期接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等，四环素等。

　　二、临床表现

　　(一)代偿期

　　早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等，

　　(二)失代偿期

　　主要为肝功能减退和门静脉高压引起的表现。

　　1.肝功能减退的临床表现

　　(1)全身症状：消瘦，精神不振，皮肤干而粗糙，面色灰暗黝黑(肝病面容)，常有不规则低热及浮肿。

　　(2)消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。稍进油腻食物即可引起腹泻。中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

　　(3)出血倾向和贫血：可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，病人常有不同程度的贫血

　　原因：系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。

　　(4)内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，使雌激素增加，由于雌、雄激素平衡失调：

　　1)男性表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育;

　　2)女性病人有月经失调、闭经、不孕等。

　　3)部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域;

　　4)手掌:大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。

　　5)肝功能减退时，钠水潴留、浮肿，促进和加重腹水的形成。

　　2.门静脉高压的临床表现 门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与开放、腹水。

　　(1)脾大、脾功能亢进：晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为脾功能亢进。

　　(2)侧支循环建立与开放： ①食管和胃底静脉曲张 ②腹壁静脉曲张:在脐周和腹壁可见 ③痔静脉扩张:形成痔核，破裂时引起便血。

　　(3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。

　　腹水形成与下列因素有关：

　　①门静脉压力增高 ②血清白蛋白降低，血浆胶体渗透压降低，致使血液成分外渗; ③肝淋巴液生成过多 ④肾脏因素：有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排尿减少。 ⑤抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多

　　(三)肝脏触诊

　　(四)并发症

　　1.上消化道出血　为本病最常见的并发症。

　　原因:食管下端或胃底静脉曲张破裂

　　2.肝性脑病　是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。

　　3.感染

　　4.肝肾综合征又称功能性肾衰竭，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。原因:肾小管收缩

　　5.原发性肝癌

　　6.电解质和酸碱平衡失调

　　常见的电解质紊乱有：①低钠血症;②低钾低氯血症与代谢性碱中毒

　　三、有关检查

　　1.血常规　失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。

　　2.肝功能检查　血清丙氨酸氨基转换酶(ALT)增高明显，白蛋白降低 ,r球蛋白增高;比例倒置。

　　3.免疫功能检查 血清IgG可增高，HbsAg呈阳性。

　　4.腹水检查　为漏出液。

　　四、治疗要点

　　(一)休息(见护理措施)

　　(二)饮食(见护理措施)

　　(三)药物治疗 目前无特效药物 适当应用保肝药

　　(四)腹水治疗

　　1.限制水、钠的摄入腹水病人必须限盐，盐限制在1～2g/d进水量每天限制在1 000ml左右。

　　2.增加水、钠的排出

　　利尿剂 常用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，以每周体重减轻不超过2kg为宜，以免诱发肝性脑病等。

　　导泻 如甘露醇，通过肠道排出水分。

　　腹腔穿刺放腹水 大量腹水引起腹胀、呼吸困难、行走困难时使用，同时给白蛋白静脉点滴，可提高疗效。

　　3.提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白、血浆，对恢复肝功能和消退腹水有帮助。

　　4.腹水浓缩回输 多用于难治性腹水的治疗。

　　(五)手术治疗

　　五、护理问题

　　1.营养失调低于机体需要量 与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。

　　2.体液过多 水肿、腹水：与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。

　　六、护理措施

　　(一)一般护理

　　1.休息：代偿期患者一般可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期患者，应卧床休息，有利于肝细胞修复。

　　2.饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。应忌酒避免食人粗糙、尖锐或刺激性食物。血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量限制在每日约1000ml左右。

　　(二)病情观察

　　(三)腹水的护理

　　(1)大量腹水者可取半卧位，以使横膈下降，减轻呼吸困难。

　　(2)饮食：同腹水治疗。

　　(3)皮肤护理：床铺应平整洁净，以防发生褥疮。

　　(4)观察：准确记录每天出入液量，腹围、体重。

　　(5)利尿剂的应用：保钾和排钾利尿剂需联合或交替使用。

　　(四)食管下端或胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合

　　1.立即准备抢救药品和物品：如双气囊三腔管。

　　2.平卧，头偏向一侧。

　　3.暂时禁食并给予氧气吸入。

　　4.立即建立静脉通道，输入新鲜血，垂体后叶素止血。

　　5.严密观察病情变化：严密监测病人的生命体征，注意有无呕血及黑便。

　　七、健康教育

　　教育健康人群避免酗酒。

　　避免食用如香肠、罐头食品、啤酒、汽水、含钠味精、面包、豆腐干、松花蛋等含钠量高的食物及饮料。

　　并发症的表现：例如当病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状，呕血、黑便等上消化道出血症状出现时，应及时就诊。