2013执业护士辅导精华：慢性肾功能衰竭病人的护理

　　慢性肾功能不全可分为三个阶段。

　　1.肾功能不全代偿期　肾小球滤过率(即内生肌酐清除率)降低，但在50ml/min以上，血尿素和肌酐正常，临床无症状。

　　2.肾功能不全失代偿期　当内生肌酐清除率降至25～50ml/min时，血尿素及肌酐明显升高，可有酸中毒。又称氮质血症期。

　　3.肾功能衰竭期　当内生肌酐清除率降至25ml/min以下，血肌酐多在445μmol/L以上，血尿素在20mmol/L以上。临床出现全身的严重中毒表现。

　　4 尿毒症期　是慢性肾衰的晚期，其血肌酐在707μmol/L以上，内生肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重，需透析治疗维持生命。

　　一、病因和发病机制

　　(一)病因

　　病因可分为：

　　1.原发性肾脏疾病：如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

　　2.继发于全身疾病的肾脏病变：如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾功能衰竭。

　　3.慢性尿路梗阻：如结石。

　　4.先天性疾病：如多囊肾、遗传性肾炎等均可导致肾功能衰竭。我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症等较多见。

　　(二)发病机制

　　二、临床表现

　　(一)代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状

　　1.消化系统　胃肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲不振、腹部不适，

　　以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。

　　2.心血管系统

　　(1)高血压：主要与水钠潴留有关，部分也与肾素活性增高有关。

　　(2)心力衰竭：是常见死亡原因之一。

　　(3)尿毒症性心包炎：表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，多与尿毒症毒素沉着有关。尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一。

　　3.呼吸系统：酸中毒时呼吸深而长。

　　4.血液系统：贫血是尿毒症必有的症状。

　　贫血原因：主要是由于红细胞生成减少和破坏增加。

　　出血现象：如鼻出血、严重呕血及便血，这是因为尿毒症时血小板容易被破坏所致。

　　5.精神、神经系统

　　精神：肾衰早期常精神委靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。

　　神经：周围神经病变，以下肢受累最多见。患者有肢体麻木，烧灼或疼痛感，感觉丧失。

　　6.骨骼系统：肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。可有骨酸痛、行走不便等。

　　7.皮肤表现：皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒，有时难以忍受。

　　8.性功能障碍：女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳痿现象。

　　9.代谢紊乱：故可表现空腹血糖轻度升高，糖耐量异常。

　　10.继发感染：患者免疫系统功能低下，易伴发感染，以肺部及泌尿系统感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。

　　(二)水、电解质和酸碱平衡失调

　　1.脱水或水肿　容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点。

　　2.高血钾及低血钾

　　3.代谢性酸中毒，严重者出现柯氏呼吸(Kussmaul呼吸)。

　　4.低钙血症与高磷血症

　　三、有关检查

　　(一)尿常规

　　尿蛋白+～+++，晚期可阴性。尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。

　　(二)血生化试验

　　血肌酐、尿素、尿酸增高，肌酐清除率多在30ml/min以下。

　　四、治疗要点

　　(一)治疗关键

　　治疗原发病和纠正肾衰可逆因素是治疗慢性肾衰的关键。

　　(二)饮食治疗(见护理)

　　(三)必需氨基酸的应用

　　必需氨基酸可维持较好的营养状态。必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒症症状。

　　(四)对症治疗

　　1.高血压者降压治疗

　　2.感染　应积极控制感染，避免使用肾毒性药物。

　　3.代谢性酸中毒　服碳酸氢钠纠正，同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐。

　　4.贫血

　　5.肾性骨病：骨化三醇，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效。

　　(五)透析疗法

　　透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物，减轻症状，维持生命。

　　(六)肾移植

　　对慢性肾功能衰竭的患者，经保守治疗无效时，应考虑作肾移植。

　　五、护理问题

　　1.体液过多　水肿：与肾小球滤过率降低、水钠潴留有关。

　　2.营养失调　低于机体需要量：与氮质血症所致的厌食、恶心、呕吐及腹泻有关。

　　3.有感染的危险 与营养不良、贫血、透析治疗有关。

　　六、护理措施

　　(一)一般护理

　　1.休息

　　2.饮食

　　原则：高热量，高维生素，高生物效价低蛋白，低磷高钙饮食。

　　1)低蛋白(20～40g/d)，高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼。

　　2)保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解。

　　3)补充多种维生素。

　　4)有高血压、浮肿及尿少者应限盐。

　　5)每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500～600ml来计算。

　　6)尿量每日超过1000ml，一般无需限钾;

　　7)限制含磷丰富的食物，每日食磷400～600mg。

　　(二)病情观察

　　(三)对症护理

　　少尿、高血钾的护理

　　1.观察-心电图、症状

　　2.采血标本做生化检查

　　3.忌食含钾高的食物

　　4.忌输库血

　　例题：

　　1.急性肾功能衰竭少尿期病人的前一天出液量为300ml，今日补液量应为

　　A.500～600ml

　　B.600～700ml

　　C.700～800ml

　　D.800～900ml

　　E.900～1000ml

　　答案：D

　　2.慢性肾功能衰竭初期以哪个系统的症状为主

　　A.神经系统

　　B.消化系统

　　C.血液系统

　　D.呼吸系统

　　E.循环系统

　　答案：B

　　3.慢性肾功能衰竭手足抽搐发生于

　　A.并发高血压

　　B.并发严重感染

　　C.补充优质蛋白质

　　D.纠正电解质紊乱

　　E.纠正酸中毒并发低钙

　　答案：E

　　4.尿毒症病人最适宜的饮食是

　　A.富含钙、磷

　　B.高热量、低植物蛋白

　　C.高热量、低动物蛋白

　　D.富含钠、钾

　　E.高热量、高脂肪

　　答案：C

　　5.下列哪种疾病应严格限制植物蛋白的摄入

　　A.肝性脑病

　　B.糖尿病

　　C.再生障碍性贫血

　　D.尿毒症

　　E.甲亢

　　答案：D