2013年执业护士精华：原发性肾病综合征病人的护理

　　肾病综合征为一组临床征候群。临床表现为大量蛋白尿(24h尿蛋白定量大于3.5g)、低白蛋白血症(血浆白蛋白低于30g/L)，常伴有高度水肿、高脂血症。

　　一、病因和发病机制

　　(一)大量蛋白尿

　　原因：肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白漏出，形成大量蛋白尿。

　　(二)低白蛋白血症

　　原因：血浆蛋白从尿中丢失，及肾小管对重吸收的白蛋白进行分解，即出现低白蛋白血症。

　　(三)高脂血症

　　原因：当肝脏代偿合成蛋白质时，脂蛋白合成亦随之增加，导致高脂血症。

　　(四)水肿

　　原因：低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，水分外渗产生水肿。

　　二、临床表现

　　(一)水肿：为最常见症状，且较重。

　　水肿部位：常随体位而移动，晨起眼睑、头枕部及腰骶部水肿较重，起床后则逐渐以下肢为主，呈可凹性，严重时遍及全身并出现体腔积液，常见腹腔积液。

　　(二)高血压

　　成人肾病综合征部分患者有高血压，水肿明显者可随水肿消退而降为正常。

　　(三)其他

　　面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥，与低蛋白血症致血容量不足、低血压有关。

　　(四)并发症

　　1.感染　是主要并发症。常发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染。感染是导致肾病综合征复发及疗效不佳的主要原因，严重感染可威胁生命。

　　2.血栓及栓塞　多见于肾静脉、下肢静脉

　　3.动脉粥样硬化　常见冠心病，与长期高脂血症有关。

　　4.肾功能不全　是肾病综合征导致肾损伤的最终后果。

　　三、有关检查

　　(一)尿检查

　　尿常规检查示大量蛋白尿，24h尿蛋白定量测定>3.5g，尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。

　　(二)肾活组织病理检查 可确定肾小球的病理类型。

　　四、治疗要点

　　(一)一般治疗

　　1.休息

　　2.饮食(见护理)

　　(二)对症治疗

　　1.利尿消肿

　　(1)噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用;

　　(2)提高血浆胶体渗透压：静脉输注血浆或血浆白蛋白。有明显的利尿效果。

　　2.减少尿蛋白　血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压减少蛋白尿。

　　(三)主要治疗

　　1.糖皮质激素应用激素一定要遵从下列用药原则：

　　(1)起始用量要足。

　　(2)减撤药物要慢。

　　(3)维持用药要久，服半年至1年或更久。

　　2.细胞毒药物：环磷酰胺是目前最常用的细胞毒药物，副作用：骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺抑制(尤其男性)。

　　3.环孢素A：激素及细胞毒药物治疗无效的难治性。副作用大：(肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等)，停药后易于复发。

　　五、护理诊断

　　体液过多　水肿：与大量蛋白尿、血浆胶体渗透压过低、肾血流量减少有关。

　　六、护理措施

　　(一)适当的休息和活动，减轻肾脏负担。

　　(二)饮食护理

　　1.蛋白质正常入量，为高生物效价的优质蛋白。

　　2.脂肪占供能的30%～40%，饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，其余热量由糖供给。

　　3.钠的摄入量不超过3g/d。

　　4.水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。

　　5.及时补充各种维生素及微量元素。

　　6.热量要保证充分，每日每千克体重不少于126～147kJ(30～35kcal/kg)。

　　(三)皮肤护理

　　(四)用药护理

　　(五)预防感染

　　1.环境清洁、舒适

　　2.预防交叉感染。尽量减少病区探访人次，限制上呼吸道感染者来访。指导病人少去公共场所等人多聚集的地方。寒冷季节外出时注意保暖。

　　3.生活护理：加强口腔及皮肤护理，教育患者皮肤不宜用力擦洗，以防皮肤破损。

　　七、健康教育　一定要按时按量服药，勿自行减量或停用激素。

　　例题：

　　男，40岁，无明显诱因出现浮肿，血压21/12kPa(158/90mmHg)，尿蛋白(++++)，24小时尿蛋白定量>3.5g，血清白蛋白<30g/L，以原发性肾病综合征收住院

　　1.原发性肾病综合征病人水肿的主要原因是

　　A.蛋白质合成障碍 B.低白蛋白血症 C.高脂血症 D.循环血容量不足 E.肾小管重吸收蛋白障碍 答案：C

　　2.对该病人的饮食指导，不恰当的是

　　A.正常入量的优质蛋白 B.少吃动物油，多吃植物油和鱼油 C.充足维生素和微量元素

　　D.每日总热量<126～147kJ(30～35kcal)/kg E.每日钠盐摄入<3g 答案：A

　　3.该病人用糖皮质激素治疗后病情缓解出院，其健康指导的主要内容不包括

　　A.不可擅自减撤药 B.增强抵抗力，避免感染 C.定期随诊，复查，避免复发

　　D.避免劳累 E.经常服用抗生素预防感染 答案：D