2013执业护士辅导：急性脑血管疾病病人的护理

　　按病变性质可分 ①出血性脑血管病：包括脑出血、蛛网膜下腔出血; ②缺血性脑血管病：有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。

　　一、病因和发病机制

　　(一)出血性脑血管疾病的病因和发病机制

　　1.脑出血 以内囊处出血最常见。

　　病因：高血压、动脉硬化、血液病、外伤、脑血管畸形等均为出血原因，以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见。

　　2.蛛网膜下腔出血 指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。

　　本病最常见的病因：先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。

　　诱因：用力或情绪激动时可致血管破裂。

　　(二)缺血性脑血管疾病的病因和发病机制

　　1.短暂性脑缺血发作 又称小中风，主要病因是动脉硬化，可反复发作。

　　2.脑血栓形成 动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎是较常见的病因。

　　3.脑栓塞 颅外其他部位病变如风心病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉，当栓子直径与某血管直径相同时，则栓子堵塞此血管，使此动脉闭塞，产生脑缺血,而引起偏瘫和意识障碍。

　　二、临床表现

　　(一)出血性脑血管疾病的临床表现

　　发作时间：脑出血多在白天发病。

　　诱因：情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。

　　表现：为剧烈头痛、头晕、呕吐(颅内压增高)，迅速出现意识障碍。鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血(胃应激性溃疡)。

　　体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达200mmHg以上。

　　出血损害内囊：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲(称为“三偏症”)

　　脑桥出血：重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。

　　蛛网膜下腔出血：常在活动中突然发病，表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。

　　(二)缺血性脑血管疾病的临床表现

　　1.脑血栓

　　发作时间：常在睡眠或安静休息时,由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。

　　前驱症状：起病前先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。

　　表现：于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。一般无意识障碍。

　　2.短暂脑缺血发作

　　发作时间：多为突然起病，持续时间短。

　　表现：偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。在24h内恢复正常。

　　3.脑栓塞

　　发作时间：多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。

　　表现：颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。

　　三、有关检查

　　1.在脑血管疾病诊断方面 CT能够作出早期诊断，首选的检查项目。MRl检查能进一步明确诊断。

　　2.病理反射 内囊出血巴宾斯基(Babinski)征阳性，蛛网膜出血脑膜刺激征阳性。

　　四、治疗要点

　　1.出血性脑血管疾病，以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。降颅内压的首选药为20%甘露醇。蛛网膜下腔出血患者，应尽快进行手术治疗。由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，禁用吗啡与塞替哌，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。

　　2.缺血性脑血管病：以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。脑血栓发病6h内可作溶栓治疗。

　　五、护理问题

　　1.潜在并发症 脑疝的危险与脑血管破裂、血液进入脑实质导致颅内压增高有关。

　　2.排便形态改变 便秘：与自主神经功能紊乱、长期卧床和饮食形态改变有关。

　　3.有废用综合征的危险 与肢体瘫痪不能活动有关。

　　六、护理措施

　　1.脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48h内避免搬动患者，患者侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。

　　2.蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床4周。限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。

　　3.脑血栓患者采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。

　　4.补充营养

　　急性脑出血患者在发病24h内禁食;24h后如病情平稳，可行鼻饲流质饮食;鼻饲液体温度以不超过30℃为宜保证足够蛋白、维生素的摄入。

　　根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿;进食时病人取坐位或高侧卧位(健侧在下)，进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。

　　5.大小便护理(详见瘫痪的护理)。

　　6.促进患者肢体功能恢复

　　急性期应绝对卧床休息,瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用，病情稳定后，特别是脑血栓患者的瘫痪肢体在发病1周后就应进行康复期功能训练(见瘫痪之护理)。

　　7.言语训练 早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，增强病人康复的信心。

　　七、健康教育

　　1.对高血压应长期服药，以达到控制血压的目的。

　　2.应长期服用微量阿司匹林以防止血栓形成。特别应在晚饭后服用。

　　3.已有肢体瘫痪及语言障碍患者进行功能锻炼，应循序渐进，特别要持之以恒。

　　4.已有肢体瘫痪者应积极进行康复锻炼。先在床上练习起坐，能下床后进行步行练习，再进一步锻炼手的精细动作，逐渐能够生活自理。