2013年执业护士外科护理：休克病人的护理

　　(一)护理评估(★★★★)

　　1.健康史 ①了解病人有无外伤大出血病史;有无肠梗阻、严重腹泻、大面积烧伤渗液等大量失液史;是否存在严重的局部感染或脓毒症。发病以来是否进行补液等治疗干预。②病人以往身体状况如何，是否伴随糖尿病、严重低蛋白血症、恶病质及慢性肝肾功能疾病。

　　2.身体状况

　　(1)精神状态：是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。若神志清醒，说明循环血量已基本足够;如果表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明脑因缺血缺氧致脑功能发生障碍。

　　(2)血压生命体征：通常认为休克者脉搏细速、呼吸急促、收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg，表明休克存在;血压回升、脉压增大，表明休克好转。呼吸大于30次/分或小于8次/分提示病情危重。

　　(3)体温：多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40oC以上或骤降至36oC以下，均提示病情危重。

　　(4)皮肤色泽和温度：大多休克病人皮肤和口唇黏膜有苍白、发绀、或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷;如果肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复。

　　(5)尿量：可以反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标。若尿量少于25ml/h，表明血容量不足;尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾衰竭;尿量大于30ml/h时，表明休克有所改善。

　　例题：

　　1.观察休克患者的组织灌流情况，下列哪项最为可靠

　　A.脉率

　　B.血压

　　C.呼吸

　　D.神志

　　E.尿量

　　答案：E

　　2.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正

　　A 20ml/h

　　B 30ml/h

　　C 40ml/h

　　D 50ml/h

　　答案：B

　　(6)其他：可出现酸中毒、电解质紊乱、器官功能不全及呕血、便血等广泛出血表现。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查：①红细胞计数、血红蛋白和红细胞比积，可明确血液稀释或浓缩程

　　度。②动脉血气分析，可了解肺功能不全和酸碱平衡失调状况。③血尿素氮、尿比重、尿常规测定，可了解肾功能。④血清电解质如钾、钠、氯化物测定，可了解电解质紊乱情况。⑤如果怀疑有弥散性血管内凝血，可行血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量以3P试验。

　　(2)特殊检查：①CVP测定：反映右心房及胸腔上下腔静脉的压力，正常为5～10cmH20(0.49--0.98kPa)。结合其他资料可评估血容量、心功能和血管张力的综合状况。②肺动脉楔压测定：可了解肺循环、左心房和左心室舒张末期的压力，借此反映肺循环阻力的情况。正常值为6-15mmHg(0.8--2kPa)。③心电图监测。

　　(二)护理问题(★★★★)

　　1.体液不足 与有效循环血量锐减及微循环障碍有关。

　　2.气体交换受损 与肺微循环灌流不足：肺水肿、肺不张等变化有关。

　　3、有损伤的危险 与休克、脑血流灌流障碍、昏迷、躁动等有关。

　　4、潜在并发症：感染、多器官功能障碍综合征。

　　(三)护理措施(★★★★)

　　1.一般护理

　　(1)体位：平卧位或中凹卧位(将上身、下肢各适当抬高10～30度)。

　　(2)吸氧：常规给氧、控制氧流量每分钟6L左右。待病情好转后，可间歇给氧。

　　(3)保持正常体温：休克病人体温下降、畏寒，可提高室温、加被保暖，不可用任何形式的局部体表加温。对高热者，须采用降温措施。

　　例题：

　　关于休克护理，下列哪项不妥?

　　A.平卧位

　　B.常规吸氧

　　C.给热水袋，保暖

　　D.观察每小时尿量

　　E.每15min测血压、脉搏1次

　　答案：C

　　2.扩容的护理

　　(1)快速输液护理：①迅速建立二路静脉输液，一路保证扩容，快速输液，另一路保证各种药物按时按量地滴入;②快速输液时应行CVP和BP监测(表3-2-2)，以保证心肺安全。

　　中心静脉压、血压与补液的关系

　　补液试验，将25ml等渗盐水，于5～10min向静脉内滴入观察，如血压升高，中心静脉压仍正常，提示血容量不足，继续补液，如中心静脉升高，血压不变，提示心功能不全，停止补渡应用强心剂。

　　例题：

　　某休克病人进行扩容疗法快速输液时，监测得中心静脉压1.47kPa(15cmH20)，BPl0.7/8kPa(80/60mmHg)，应采取的措施是

　　A.大量输液加快速度

　　B.控制速度，减慢输液

　　C.减慢输液加用强心剂

　　D.暂停输液

　　E.用升压药

　　答案C

　　3.应用血管活性药物的护理 休克时，常用血管活性药物缓解周围血管舒缩功能的紊乱，改善组织灌注，维持重要器官如心、脑、肺、肾的血供。

　　(1)常用的扩张血管药：多巴胺及抗胆碱药(山莨菪碱、东莨菪碱)等，这类药物必须在充分补足血容量的基础上才能使用，否则可使血压急剧下降。

　　例题：

　　休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是

　　A.纠正酸中毒

　　B.心功能正常

　　C.补足血容量

　　D.先用血管收缩药

　　E.与皮质激素同用

　　答案：C

　　(2)尽量不用血管收缩剂：常用药物有去甲肾上腺素、间羟胺等，但对神经性和过敏性休克病人则首先采用血管收缩药，使血管床恢复正常。

　　(3)使用血管活性药物：应从小量开始，注意控制输入速度。禁忌缩血管药(尤其是去甲肾上腺素)外渗到皮下，否则造成组织坏死。每l5～30min测T、P、R、BP一次，并详细记录。

　　4.维持心、肺、肾等重要脏器功能。

　　5.尽早消除休克的致病因素。