2013年执业护士证外科护理：休克概述

　　休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减，全身器官组织的微循环灌注不足，机体发生缺氧和各种代谢紊乱,包括细胞内病理改变及多器官功能衰竭。休克是一种危急的临床综合征。机体有效循环血量是指在心血管系统中运行的血液量(占全身血容量的80%～90%)，依赖三个因素维持：①充足的血容量;②有效的心搏出量;③适宜的周围血管张力。其中任何一个因素发生障碍，均可使有效循环血量锐减而引起休克。

　　(一)病因与分类(★★★)

　　休克的分类方法很多，目前尚无一致意见。通常把休克按病因分为低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类。外科休克病人多为大量失血失液、严重创伤和感染所致，故以低血容量性休克和感染性休克最为常见。

　　1.低血容量性休克 由于血容量锐减而引起，对失血性疾病如上消化道出血、外伤性肝或脾破裂以及大面积烧伤、严重腹泻、呕吐、肠梗阻等应加强观察与评估，防止发生失血性休克和失液性休克。

　　2.感染性休克 在严重感染时，病原菌释放外毒素或内毒素造成心肌损害、血管扩张和毒素对细胞的直接损害等复合因素的作用引起的休克。外科常见严重感染性疾病有急性重症胆管炎、急性化脓性腹膜炎、败血症等。

　　(二)病理生理(★★★)

　　有效循环血量锐减及由此引起的急性微循环灌流不足、细胞代谢紊乱和全身重要脏器功能障碍，是各类休克的共同病理生理特征改变。根据其微循环的变化分为三个过程。

　　1.微循环收缩期 又称为缺血缺氧期。因为有效循环血量锐减，动脉血压下降，机体发生一系列代偿调节反应，引起毛细血管前括约肌收缩，而后括约肌处于相对开放，动静脉间短路开放，微循环处于“只出不进”的低灌注状态，有助于组织液回吸收和血容量得到一定补偿，结果回心血量增加。若能在此时去除病因，休克容易得到纠正。

　　2.微循环扩张期 又称为瘀血氧期。若休克继续发展，细胞因长时间缺血缺氧处于氧代谢，大量酸性产物蓄积，使毛细血管前括约肌舒张;而后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态。循环处于“只进不出”的再灌注状态，血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少，血压下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期。

　　3.微循环衰竭期 又称为弥散性血管内凝血期。随着病情继续发展，滞留在毛细血管内的血液因浓缩和在酸性环境下处于高凝状态，易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血(DIC)。此时，组织缺少血液灌注，细胞缺氧更加严重。同时，凝血因子大量消耗和继发纤维蛋白溶解系统激活，容易导致内脏或全身广泛出血，细胞因严重缺氧和能量缺乏而坏死，最终导致大片组织坏死、整个器官甚至多个器官功能受损。病人进入不可逆性休克状态。

　　例题：

　　微血栓形成在

　　A.微循环痉挛期

　　B.微循环扩展期

　　C.微循环衰竭期

　　D.休克早期

　　E.休克期

　　答案：C

　　(三)临床表现

　　根据休克的发病过程，将休克分为休克代偿期和休克抑制期(表3-2-1)。

　　表3-2-1 休克的临床表现要点及程度

　　(四)治疗要点

　　1.迅速采取扩容疗法，恢复有效循环血量。这是治疗休克的关键和基本措施。

　　2.消除休克的致病因素。

　　3.维持重要器官功能。

　　4.纠正水、电解质紊乱及酸中毒。

　　5.应用血管活性药物，以调节血管张力及心肌收缩力。

　　6.肾上腺皮质激素治疗。作用：①兴奋心肌，增加心排血量。②降低细胞及血管壁的通透性。③扩张外周血管。④提高机体抗炎能力。⑤促进糖原异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒等。此类药物一般在血容量已补足，酸中毒已基本纠正，而病情不见好转或感染性休克病情严重时应用。提倡足量、短期应用。

　　例题：

　　休克治疗的关键是

　　A.扩容疗法

　　B.维护重要内脏器官功能

　　C.强心和调节血管张力

　　D.积极治疗原发病

　　E.纠正酸碱平衡失调

　　答案：A