2013年执业护士外科护理：烧伤

　　1.概述

　　(1) 概念：烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属) 、电流、放射线以及某些化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤，以热力烧伤为多。

　　(2) 治疗原则： ① 小面积烧伤一般多在门诊给予清创、包扎等处理。② 大面积烧伤需住院治疗。措施包括防治休克;妥善处理创面，促进创面修复，最大限度地保护和恢复功能;防治败血症及其他并发症。

　　2.护理

　　(1) 护理评估：烧伤严重程度主要取决于烧伤面积和深度。

　　① 烧伤面积的估计：临床常结合新九分法和手掌法估计烧伤面积。(注意： Ⅰ 度烧伤不计在内)。A.新九分法：将体表面积分成11 个9%与1 个1 %。其中头颈部占1 个9%(发部3% ，面部3%，颈部3% ) ，双上肢占2 个9%(双手5% ，双前臂6%，双上臂7%) ，躯干占3 个9%(腹侧13%，背侧13%，会阴部1% ) ，双下肢占5 个9%及1 个1 %(双臀5% ，双足7% ，双小腿13%，双大腿21%)。小儿头颈部面积为9 + (12 - 年龄) ，双下肢面积为46 - (12 - 年龄) ，其他部位与成人相同。B.手掌法：要用病人的手五指并拢后所占面积为1 %。

　　② 深度估计：采用三度四分法，分为Ⅰ 度、Ⅱ 度(分为浅Ⅱ 度和深Ⅱ 度)和Ⅲ 度烧伤。A.Ⅰ 度烧伤：又称红斑性烧伤。局部灼痛，轻度红、肿、干燥、无水泡，3～5 天愈合不留瘢痕。B.Ⅱ 度烧伤：又称水泡性烧伤。浅Ⅰ 度烧伤水泡较大，去泡皮后基底潮湿、鲜红、水肿明显，局部剧痛、痛觉过敏;2 周可愈合，局部色素沉着，不留瘢痕。深Ⅱ 度烧伤水泡较小，基底苍白、水肿，干燥后可见网状栓塞血管，局部痛觉迟钝;3～4 周后愈合，留有瘢痕。C.Ⅲ 度烧伤：又称焦痂性烧伤，局部感觉消失，无水泡、蜡白、焦黄或炭灰，质韧如皮革，创面可显露树枝状栓塞血管。Ⅲ 度烧伤或严重感染的深Ⅱ 度烧伤需植皮才能修复。

　　③ 严重性的估计：按烧伤面积大小分类：A.小面积烧伤：成人Ⅱ 度烧伤面积≤ 15% ，小儿≤ 10%，或见度烧伤面积≤ 5%。B.大面积烧伤：超过上述范围即属大面积烧伤。按严重程度分类：A.轻度烧伤：总面积≤ 9 %。B.中度烧伤：总面积10 %～29% 或Ⅲ度烧伤面积< 10 %。C.重度烧伤：总面积30%～49% ;或Ⅲ 度烧伤10 %～19%;或已发生休克、呼吸道烧伤、有较重的复合伤。D.特重烧伤：总面积≥ 50% 或Ⅲ 度烧伤≥ 20% ;或已有严重并发症。

　　④ 临床分期：大面积烧伤病人通常要经过休克期、感染期和修复期。A.休克期：伤后48 小时以内。大面积烧伤使血浆大量渗出，以伤后6～8 小时内渗出速度最快，6～48小时达高峰，48 小时后逐渐吸收，由于有效循环血量急剧下降，伤后48 小时内易发生低血容量性休克。B.感染期：烧伤引起病人免疫功能下降，同时烧伤后48～72 小时创面局部渗液回吸收，坏死组织分解产物及细菌毒素入血，就会使病人出现全身中毒症状、出现感染，严重者可发生烧伤败血症。C.修复期：伤后5～8 天直至创面消灭。Ⅰ 度和Ⅱ 度烧伤多能自行愈合，Ⅲ 度烧伤需植皮修复。

　　(2) 护理措施

　　① 现场急救：消除致伤原因，保护创面，预防休克，保持呼吸道通畅，严格掌握转送时机。

　　② 创面处理：早期进行烧伤清创术，创面涂抹药物，根据创面情况进行包扎或暴露。暴露疗法应注意创面保持干燥、温暖、清洁，包扎疗法应注意肢端血运以及创面感染迹象。Ⅲ 度烧伤要尽早切痂植皮。

　　③ 休克期护理。大面积烧伤病人要积极防治休克，重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量。A.补液量：根据病人体重及烧伤面积计算。第1 个24 小时晶体及胶体量为烧伤面积(% ) × 体重(kg) × 1.5ml(儿童1.8ml ，婴儿2.0ml) ，第2 个24 小时晶体及胶体量减半。晶体和胶体量的比例为2 ∶ 1 ，严重烧伤为1 ∶ 1。水分的生理需要量为每天2000ml(儿童70～100ml/kg ，婴儿100～150ml/kg)。B.液体种类：晶体液以平衡盐为主;胶体以血浆为主，必要时给予全血、右旋糖酐等;生理需要量用5%或10%葡萄糖溶液补充。C.液体分配：第1 个8 小时输入晶体液和胶体液的一半，另一半在后16 小时输入，日需要量应在24 小时内均匀输入。D.输液观察指标：尿量(是判断血容量是否充足的简便、可靠的指标，成人尿量应≥ 30ml/小时) 、血压(收缩压应≥ 12kPa) 、脉搏(成人应≤ 120次/分，小儿应≤ 140 次/分) 、心音、周围循环、中心静脉压(CVP)等。

　　④ 烧伤败血症护理：败血症是烧伤病人死亡的主要原因。病人突发寒战高热，呈弛张热或稽留热型(若体温< 36 ℃ 而脉搏> 140 次/分以上，出现体温、脉搏曲线分离，是革兰阴性杆菌败血症的特征之一) ，呼吸浅快，意识改变。创面水肿，渗出增多，溃烂化脓，色泽灰暗，出现出血点。黑色出血坏死斑多见于铜绿假单孢菌败血症。发现有败血症迹象，应做创面细菌培养和抗生素敏感试验，并早期足量联合应用有效抗生素，及时处理创面，加强全身支持疗法及基础护理。