2013年执业护士妇产科护理：妊高征的护理

　　1 .护理评估

　　(1) 健康史: ① 病人孕 20 周前无高血压､水肿､蛋白尿､抽搐等征象｡ ② 下列因素可能使孕妇易发生妊高征:a.子宫张力增高 ;b.精神刺激或过度紧张 ;c.寒冷季节或气候变化过大 ;d.有慢性高血压､肾炎､糖尿病等病史 ;e.营养不良, 如低蛋白血症和缺钙､贫血 ;f.有妊高征家族史等｡

　　(2) 身体状况:根据临床表现轻重不同, 妊高征可分为 3 类｡ ① 轻度妊高征:血压 ≥18.7 /12kPa(140 /90mmHg ), 或较基础血压升高 4 /2kPa(30 /15mmHg ), 可有水肿及微量蛋白尿｡ ② 中度妊高征:血压又有升高,但 < 21.3 /14.6kPa (160 /110mmHg ),尿蛋白( + ), 伴有水肿｡ ③ 重度妊高征:先兆子痫:血压 ≥ 21.3 /14.6kPa, 尿蛋白( + + )～ ( ++ + + ), 伴有水肿, 有头痛､眼花等自觉症状 ; 子痫:在先兆子痫基础上有抽搐､昏迷｡

　　(3) 心理状况:孕妇往往担心自身的健康和胎儿的安全, 感到紧张､恐惧｡

　　(4) 辅助检查: ① 尿液检查:注意每日排出蛋白量及有无管型, 可作 24 小时尿蛋白定量检查, 尿蛋白的多少, 反映肾受损的程度｡ ② 血液检查:了解有无 DIC ; 化验肝肾功能, 了解有无酸中毒及电解质紊乱｡ ③ 眼底检查:了解有无眼底出血｡ ④ 心电图:了解有无心肌损害､高血钾､低血钾等改变｡ ⑤ 其他检查:如胎盘功能､ B 超､胎心监护､胎儿成熟度等检查, 可了解胎儿､胎盘的情况｡

　　2 .主要的护理诊断或合作性问题

　　(1) 疼痛:与全身小动脉痉挛有关｡ (2) 有胎儿受伤的危险:与胎盘功能受损､蜕膜坏死出血有关｡

　　3 .护理措施

　　(1) 减轻不适, 预防子痫: ① 保持安静 ; ② 观察病情 ; ③ 注意休息 ; ④ 生活护理 ; ⑤ 遵医嘱给予解痉､镇静､降压药物, 观察疗效及不良反应｡

　　(2) 减轻水肿: ① 评估水肿程度:记录液体出入量, 每日测量腹围､体重, 观察水肿变化情况 ; ② 做好皮肤护理 ; ③ 指导饮食､休息 ; ④ 遵医嘱应用白蛋白､血浆等｡

　　(3) 减轻焦虑｡

　　(4) 预防胎儿缺氧: ① 每日听胎心 1～2 次, 指导病人自数胎动, 及时发现胎儿缺氧 ;询问病人有无腹痛和阴道流血, 以便及早发现胎盘早剥 ; 配合医生进行胎心监护､胎盘功能､胎儿成熟度等检查, 以了解胎儿情况｡ ② 给予吸氧, 每次 30 分钟, 每天 2 次｡

　　(5) 子痫病人的护理: ① 避免刺激 ; ② 专人护理 ; ③ 防止受伤 ; ④ 保持呼吸道通畅 ;⑤ 严密观察病情 ; ⑥ 做好皮肤､口腔､外阴部的护理, 防止褥疮和感染 ; ⑦ 遵医嘱应用解痉､镇静､降压等药物治疗, 并观察疗效及不良反应 ; ⑧ 在分娩过程中及产后 24 小时内,仍有发生子痫的可能, 应严密观察和护理｡

　　(6) 用药护理: ① 硫酸镁:可采用静脉给药或肌内注射｡ 硫酸镁过量会抑制呼吸及心跳, 危及生命｡ 中毒反应首先表现为膝反射消失, 随之出现全身肌张力减退､呼吸减慢､尿量减少, 严重者心跳骤停｡ 每次用药前及用药过程中必须注意:a.膝反射必须存在 ;b.呼吸不少于 16 次/分 ;c.尿量不少于 600ml/24 小时(或 25ml/小时)｡ 治疗时应备好解毒药物钙剂, 治疗前监测血压 ; 如发现异常, 报告医生｡ ② 冬眠药物:常用冬眠 1 号合剂,嘱病人卧床休息, 以防体位性低血压｡ ③ 降压药物:在药物应用期间, 要严密观察血压变化, 如下降过快或过低, 应及时报告医生｡ ④ 扩容治疗:稀释并促进血液循环｡ ⑤ 利尿剂:减轻水肿｡

　　4 .健康指导 嘱病人出院后仍要注意休息和营养｡ 做好计划生育指导｡