2013年执业护士外科护理：乳腺癌的护理

　　1.病因　乳癌是女性发病率较高的恶性肿瘤，病因尚未完全明了。通常认为易患因素有性激素变化、遗传因素、地区因素、饮食习惯、癌前期病变等。

　　2.临床分期　① 一期：肿块小于3cm ，无粘连，腋窝无淋巴结转移。② 二期：肿块3～5cm ，可活动，与皮肤有粘连，同侧腋窝有可活动散在淋巴结。③ 三期：肿块大于5cm ，与皮肤广泛粘连或有溃疡，与深部筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有数个融合成块淋巴结，尚能推动，胸骨旁淋巴结转移。④ 四期：癌肿广泛扩散，与皮肤或胸肌、胸壁固定，同侧腋窝淋巴结粘连固定，或有广泛淋巴结转移(锁骨上及对侧腋窝淋巴结) ，或远处转移。

　　3.转移途径　包括直接浸润、淋巴转移、血行转移。最主要的转移途径为淋巴转移。且向同侧腋窝转移最多见。

　　4.评估

　　(1) 临床表现： ① 乳房肿块：多见于乳房外上象限，早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清，不易推动。② 皮肤改变：随肿块体积增大，侵入周围组织可引起乳房外形改变。当癌肿侵及Cooper 韧带会出现“酒窝征” ;癌肿侵及乳管，出现乳头内陷;癌细胞堵塞皮下和皮内淋巴管可引起淋巴水肿，使皮肤出现“橘皮征”。晚期可出现卫星结节、铠甲胸、皮肤溃疡。③ 腋窝淋巴结肿大：肿大淋巴结质硬，无压痛，后期可与皮肤和深组织粘连。④ 特殊类型乳癌：A.炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期年轻妇女。表现为整个乳房肿大发硬，但无明显局限性肿块。预后极差。B.乳头湿疹样癌(Paget病) ：开始乳头刺痒、灼痛，以后出现慢性湿疹样改变，乳头内陷和破损。预后较好。

　　(2) 与疾病相关的健康史及个人史：包括既往史、月经史、生育史、哺乳史、家族史、外伤史、手术史、疾病史、内分泌治疗史等。乳癌好发于40～60 岁妇女，高危人群包括未婚、未育、未授乳、月经初潮早于12 岁、绝经迟于50 岁、第一胎足月产晚于35 岁的妇女;肥胖、高脂饮食、应用激素类药物、有乳腺疾病史、有乳癌家族等人群。

　　(3) 心理社会状态：包括患者的年龄、职业、文化程度、婚姻状况、对于疾病相关知识的了解，患者的自我概念、家庭经济及社会支持状况。了解病人及家属对疾病的治疗、预后的认识程度，判断其对疾病和手术的承受能力。

　　5.治疗　应尽早手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。

　　(1) 手术治疗： ① 乳癌根治术：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。② 乳癌扩大根治术：在根治术基础上切除2～4 肋软骨及肋间肌以及胸廓内动静脉及周围淋巴组织。③ 乳癌改良根治术：单纯乳腺切除，同时作腋窝淋巴结清扫，保留胸肌。④ 乳房单纯切除或部分切除：对晚期或年老体弱不能耐受根治术者适用。

　　(2) 化疗：化疗是必要的全身性辅助治疗方式，可降低术后复发率。要求多疗程联合化疗，常用CM F 方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)。化疗期间定期检查肝功能、白细胞计数，若白细胞计数小于3 × 109 /L ，延长间隔时间或停药。

　　(3) 放疗：可在术前、术后采用，术前杀灭癌肿周围癌细胞，术后减少扩散及复发，提高生存率。一般在术后2～3 周，在锁骨上、胸骨旁以及腋窝等区域进行放射。

　　(4) 激素疗法：乳腺细胞内有一种能与雌激素相结合的蛋白质，称雌激素受体。内分泌疗法在于取消或抑制雌激素，使这一环节中断，从而使癌细胞不能分裂和增殖。常用雌激素拮抗剂为三苯氧胺(TA) ，副作用小，术后需连续用药5 年。

　　6.护理

　　(1) 术前护理：做好心理护理及术前的常规准备。

　　(2) 术后护理： ① 卧位：血压平稳后改半卧位。② 严密观察病情：密切观察生命体征、伤口及引流液情况，保持伤口干燥，预防感染。③ 预防患侧上肢水肿：抬高患侧上肢，以减轻水肿，禁止在患侧量血压、注射或抽血。④ 伤口护理：妥善固定皮瓣，伤口加压包扎，皮瓣下作持续负压吸引，并保持引流管通畅。⑤ 功能锻炼：术后24 小时开始腕部活动;3～5 天开始肘部活动;1 周后作肩部运动，逐渐增加活动范围;10～12 天开始全范围关节活动。

　　(3) 出院康复指导：定期做乳房自我检查或到医院复查，观察有无复发，5 年内避免妊娠。