2013年执业护士儿科护理：早产儿护理

　　1.护理诊断

　　(1) 体温调节无效 ：与早产 、体温调节中枢发育不成熟有关 。

　　(2) 有窒息的危险 ：与呼吸中枢及发育不成熟有关 。

　　(3) 营养失调 、低于机体需要量 ：与早产 、吸吮及吞咽能力差有关 。

　　(4) 有感染的危险 ：与免疫功能低下有关 。

　　(5) 潜在并发症 ：出血 。

　　(6) 知识缺乏 ：家长缺乏早产儿特点及护理的知识 。

　　2.护理措施

　　(1) 体温调节无效的护理 ： ① 保暖 ：早产儿室温要求保持在 24 ℃ ， 晨间护理时增加到27 ～ 28 ℃ ， 相对湿度为 55% ～ 65% ， 体温过低的早产儿应放置暖箱内 ， 暖箱温度要根据体重和出生天数来决定 ， 使早产儿处于适中温度下 。 待体重增至 2000g 以上 ， 体温能保持正常 ， 吸吮良好即可出暖箱 。 ② 防止热量丧失 ：将护理操作集中进行 ， 更衣前先预热衣被 ，戴上绒布帽 。 吸氧时必须加温 、加湿 。 ③ 观察体温 。

　　(2) 防止窒息的护理 ： ① 早产儿咳嗽反射较弱 ， 应及时清除呼吸道分泌物 ; 喂乳速度宜慢 ， 喂乳后侧卧位 ， 以免溢乳时乳汁误入气管引起窒息 。 ② 呼吸暂停时可采用拍打足底 、托背 、放置水囊床垫等方法 ， 帮助早产儿恢复规律的自主呼吸 。 吸氧的浓度以 30% ～40% 为宜 ， 间歇给氧较好 。 ③ 注意观察呼吸活动及皮肤颜色 。

　　(3) 营养失调的护理 ： ① 有吸吮 、 吞咽能力者直接哺喂母乳或乳瓶喂养 。 开奶时间 ：主张提早喂养可预防低血糖 。 一般在生后 2 ～ 4 小时试喂 10% 葡萄糖液 2ml/kg ， 1 ～ 2 次 ， 无呕吐者可在 6 ～ 8 小时开始喂乳 。 乳汁选择 ：首选母乳 。 用配方乳或低脂牛乳 ， 开始浓度为2 ∶ 1 ， 以后逐渐增浓 。 需要量 ：根据其耐受能力而定 ， 以喂乳后不发生呕吐为度 。 生后头几天需要能量少 ， 每日 80 ～ 120kJ/kg ， 液体 50ml/kg 。 以后根据吞咽及消化能力逐渐增加量 。每次哺乳量及间隔时间 ：体重 1000g 以下者 ， 开始哺乳每次 2ml ， 1000g 以上者为 4ml ， 1500g以上者为 8ml ， 2000g 以上者为 12ml 。 以后根据消化能力及食欲逐渐加量 ， 一般每次加 1 ～2ml 。 ② 有吞咽能力 、 无吸吮能力者用滴管或小匙喂养 。 ③ 吸吮 、吞咽能力均不全者用鼻饲法喂养 。 ④ 监测体重 ：每日测体重 1 次 ， 理想的体重为每日增加 25 ～ 30g ， 最低应达 15g 。

　　(4) 预防感染的护理 ：对早产儿应实行保护性隔离 ; 医疗器械使用前后必须严格消毒 ; 室内应有空调及通气设备 ， 保持恒温 、恒湿及空气新鲜 。

　　(5) 预防出血的护理 ：早产儿出生后按医嘱立即肌内注射维生素 K1 ， 每日 1 次 ， 每次1 ～ 3mg ， 连用 3 天 ; 观察有无呕血及黑粪 ， 有无脐 、皮肤 、口腔黏膜出血 。

　　(6) 健康指导 ： ① 鼓励父母尽早探视及参与照顾早产儿 。 ② 指导并示范护理早产儿的方法 。 ③ 指导生后 2 周开始使用维生素 D 制剂 ， 生后 1 个月补充铁剂 ， 预防佝偻病和贫血 ; 按时预防接种 ; 以后定期进行生长发育监测 。

　　A1 型题

　　1.未成熟儿的常见护理诊断应包括下列哪项(　　)

　　A.体温调节无效 B.喂养困难 C.有感染的危险 D.有呼吸暂停的危险 E.以上都是

　　2.未成熟儿维持体温正常的护理措施以下哪项不妥(　　)

　　A.体重越重 ， 箱温越高 B.室内温度应保持在 24 ～ 26 ℃ C.相对湿度 55 % ～ 65%

　　D.体重 < 2000g 者 ， 应早置婴儿暖箱保暖 E.体温维持在 36.5 ～ 37 ℃

　　3.未成熟儿护理应特别注意(　　)

　　A.保暖 B.加强喂养 C.预防感染 D.加强脐部护理 E.加强臀部护理

　　A2 型题

　　1.孕 33 周胎儿 ， 平产 ， 出生体重为 2.2kg ， 皮肤红嫩 ， 体温 35 ℃ ， 以下措施除哪项外均应进行()

　　A.置 33 ℃ 温箱中保温 　B.及早使用抗生素预防感染 C.母乳缺乏时可先用 1 ∶ 1 牛奶哺喂

　　D.7 ～ 10 天后加维生素D E.实行保护性隔离

　　2.早产儿 ， 男 ， 胎龄 35 周 ， 出生体重 1600g ， 无青紫 ， 合理的喂养措施是(　　)

　　A.生后半小时喂奶 B.生后半小时喂 10% 糖水 2ml/kg C.生后 2 ～ 4 小时喂 10% 糖水 2ml/kg

　　D.生后 2 ～ 4 小时喂奶 E.生后 8 小时喂 10% 糖水 2ml/kg

　　3.早产儿 ， 生后 3 天 ， 食欲差 ， 哭声低 ， 测体温 34.5 ℃ ， 下肢出现硬肿 ， 皮肤发凉 ， 心音低钝 ， 心率 100 次/分 。 其首优的护理诊断为(　　)

　　A.营养失调 B.体温过低 C.有感染的危险 D.有窒息的危险 E.有出血的危险

　　A3 型题

　　早产儿(34 周) ， 元月分娩 ， 生后第 2 天体温 34 ℃ ， 哭声低 ， 拒奶 ， 全身及四肢冰冷 ， 臀部及两小腿外侧轻度水肿 ， 皮肤光滑呈暗红色 ， 按之呈凹陷性水肿 ， 口唇略发绀 ， 呼吸音低 ， 尿少 。 查 ：血白细胞 5.5 × 109/L ， 血糖 2.0mmo1 /L 。

　　1.该患儿最可能的诊断是(　　)

　　A.新生儿肺炎 B.新生儿寒冷损伤综合征 C.新生儿溶血症 D.新生儿败血症 E.新生儿呼吸窘迫综合征

　　2.该患儿最主要的护理诊断是(　　)

　　A.有窒息的危险 B.有体温改变的危险 C.体温过低 D.有受伤的危险 E.吞咽困难

　　3.该患儿最主要的护理措施是(　　)

　　A.复温 B.预防窒息 C.健康指导 D.预防受伤 E.清理呼吸道