2014年护士资格考试消化系统辅导资料(7)

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　　第七节　肠梗阻病人的护理

　　肠内容物不能正常运行，或通过障碍，称为肠梗阻。是常见的急腹症之一。

　　一、病因及分类

　　1.按梗阻发生的基本病因可分为

　　(1)机械性肠梗阻：最常见。由于肠腔堵塞(如蛔虫团、粪石堵塞)、肠壁病变(如肿瘤)、肠管受压(如肠粘连、疝嵌顿)等原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。

　　1)粘连性肠梗阻：常在腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起肠粘连的基础上，由于肠功能紊乱、饮食不当、剧烈活动、体位突然改变等因素诱发肠梗阻的发生，临床上有典型的机械性肠梗阻表现。一般采用非手术治疗，非手术治疗期间需严密观察病情，若症状加重或有肠绞窄表现，应及时手术治疗。

　　2)肠扭转：肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而致的闭袢性肠梗阻。小肠扭转多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动时而发病。表现为突发脐周剧烈绞痛，常牵涉至腰背痛，频繁呕吐，腹胀不对称，病人早期即可发生休克。腹部检查有时可扪及压痛的扩张肠袢，腹部X线检查可见空肠和回肠换位或“假瘤征”等影像特点。因肠扭转极易发生绞窄性肠梗阻，故应及时手术治疗。

　　3)肠套叠：一段肠管套入其相连的肠腔内称为肠套叠。多见于2岁以内的儿童，以回肠末端套入结肠最多见，常为突然发作剧烈的阵发性腹痛，伴有呕吐和果酱样血便，腹部可扪及腊肠形肿块，并有压痛。X线空气或钡剂灌肠检查，可见到空气或钡剂在套叠远端受阻呈“杯口状”阴影。早期可用空气或钡剂灌肠复位。如复位不成功，或病期已超过48小时，或出现肠坏死、肠穿孔，应及时手术治疗。

　　(2)动力性肠梗阻：是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱导致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。

　　(3)血运性肠梗阻：较少见，由于肠系膜血管受压、栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹。

　　2.按肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻指不仅有肠内容物通过受阻，同时发生肠管血运障碍。

　　3.按梗阻程度分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。

　　4.按病情缓急可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。

　　5.其他分类方法：按梗阻部位分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　1.腹痛 阵发性剧烈腹痛是机械性肠梗阻的腹痛特点，绞窄性肠梗阻表现为腹痛发作间隙时间缩短，呈持续性剧烈腹痛伴阵发性加重。麻痹性肠梗阻呈持续性胀痛。

　　2.呕吐 高位肠梗阻时呕吐出现早且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物;低位肠梗阻时呕吐迟而少，呕吐物为粪样;麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性;若呕吐物呈棕褐色或血性，表明肠管有血运障碍。

　　3.腹胀 高位肠梗阻腹胀不明显;低位肠梗阻腹胀明显;麻痹性肠梗阻为均匀性全腹胀;腹胀不对称为绞窄性肠梗阻的特征。

　　4.停止排便排气 见于急性完全性肠梗阻，但发病早期，尤其是高位肠梗阻，其梗阻以下的肠腔内尚残留的气体或粪便，可以自行或灌肠后排出;不完全性肠梗阻可有多次少量的排气、排便;绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样粪便。

　　(二)体征

　　单纯性肠梗阻可见肠型和蠕动波，麻痹性肠梗阻时全腹膨隆，肠扭转时腹胀不对称。单纯性肠梗阻腹部轻压痛，无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻腹部有固定性压痛和腹膜刺激征，有时可触及有压痛的肠袢包块。绞窄性肠梗阻时腹腔内有渗液，可有移动性浊音。机械性肠梗阻时，可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音;麻痹性肠梗阻时则肠鸣音减弱或消失。单纯性肠梗阻早期多无全身症状，晚期引起脱水和代谢性酸中毒症状。严重脱水和感染中毒则可引起严重休克和多器官功能障碍综合征(MODS)。

　　三、辅助检查

　　1.实验室检查 因肠梗阻病人出现脱水、血液浓缩时可出现血红蛋白及血细胞比容升高，尿比重增高。绞窄性肠梗阻时白细胞和中性粒细胞可明显增高，呕吐物和粪便检查，可有大量红细胞或隐血试验阳性。肠梗阻晚期可出现血气分析和血清电解质的变化。

　　2.X线检查　一般梗阻发生4～6小时后，立位或侧卧位腹部平片可见多个阶梯状排列的气液平面。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出胀大的肠袢，且不受体位、时间的影响或有假肿瘤阴影。

　　四、治疗原则

　　治疗原则是解除肠道梗阻和矫正全身生理紊乱。根据梗阻情况可采取非手术治疗或手术治疗。非手术治疗方法包括：禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、矫正体液失调、防治感染和中毒。

　　常用手术治疗方法包括：粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口术等。

　　五、护理问题

　　1.体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液与胃肠减压有关

　　2.疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关

　　3.体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关

　　4.潜在并发症 吸入性肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连等

　　六、护理措施

　　1.维持体液平衡

　　(1)合理输液并记录出入量：根据病人脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液计划;输液期间严密观察病情变化、准确记录出入量。

　　(2)营养支持：肠梗阻病人应禁食，给予胃肠外营养。若经治疗肠梗阻解除，肠蠕动恢复正常，则可经口进流质饮食，以后逐渐过渡为半流质及普食。

　　2.有效缓解疼痛

　　(1)禁食、胃肠减压：清除肠腔内积气、积液，有效缓解腹胀、腹痛。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的性状及量，若抽出血性液体，应高度怀疑绞窄性肠梗阻。

　　(2)腹部按摩：若病人为不全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛。

　　(3)应用解痉剂：腹痛病人在明确诊断后可遵医嘱适当予解痉剂治疗，如阿托品肌内注射。

　　3.维持体温正常 遵医嘱正确、合理地应用抗菌药物控制感染并观察病人在用药过程中的反应。

　　4.并发症的预防和护理

　　(1)吸入性肺炎

　　1)预防：病人呕吐时，应协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物的量及颜色、性状。

　　2)病情监测：观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状。

　　3)护理：若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗菌药物外，还应协助病人翻身、叩背、予雾化吸入，指导病人有效呼吸、咳嗽咳痰等。

　　(2)腹腔感染及肠瘘

　　1)避免感染：注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生。

　　2)营养：根据病人情况合理补充营养，恢复经口饮食后应遵循序渐进的原则，以免影响吻合口愈合。

　　3)观察：观察病人术后腹痛、腹胀症状是否改善，肛门恢复排气、排便的时间等。若腹腔引流管周围流出液体带粪臭味，同时病人出现局部或弥漫性腹膜炎的表现，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能，应及时通知医生。

　　(3)肠粘连

　　1)术后早期活动：协助病人翻身并活动肢体;鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防粘连。

　　2)密切观察病情：病人有否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，应及时报告医生并协助处理，同时做好再次手术的准备。

　　七、健康教育

　　1.术后早期下床活动，防止发生肠粘连。

　　2.养成良好饮食习惯，多吃富含营养易消化的食物，注意饮食卫生，忌暴饮暴食，忌食生硬及刺激性食物，避免腹部受凉和餐后剧烈活动。

　　3.出院后有腹痛、腹胀、呕吐等不适时应及时复诊。

　　附：肠套叠病人的护理

　　肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入临近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期常见的急腹症之一，多发生在2岁以内，以春秋季多见。

　　一、病因和发病机制

　　分原发和继发两种。95%为原发性，多见于婴幼儿。病因至今尚不清楚，可能与婴幼儿回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大有关;5%为继发性，多为年长儿，与肠息肉、肿瘤等牵拉有关;饮食改变、腹泻及病毒感染等导致肠蠕动紊乱，从而诱发肠套叠。

　　肠套叠多为近端肠管套入远端肠腔内，按套入部分的不同分为：回盲型(最常见)，回结型，小肠型，结肠型和多发型。肠套叠多为顺行性套叠，与肠蠕动方向一致。套入部随肠蠕动逐渐向远端推进，套入肠管不断增长。肠套叠时，由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍;黏膜细胞分泌大量黏液，与血液及粪便混合成果酱样胶冻状排出;肠壁水肿、静脉回流障碍加重及动脉供血不足，导致肠壁坏死，出现全身中毒症状。

　　二、临床表现

　　多为平素健康的婴儿突然发病。2岁以下婴幼儿多为急性发病。

　　1.腹痛 患儿突然发生剧烈的阵发性肠绞痛。由于小儿不会述说腹痛，故表现为突然发作的阵发性哭闹，屈膝缩腹，面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟或更长时问后腹痛缓解，安静或入睡，间歇10～20分钟又反复发作。

　　2.呕吐 呕吐物为胃内容物，初为乳汁、乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体。

　　3.血便 为重要症状。在发病后6～12小时排出果酱样黏液血便，或做直肠指检时发现血便。

　　4.腹部包块 多数患儿在右上腹可触及腊肠样包块，晚期发生肠坏死或腹膜炎时，可出现腹胀、腹肌紧张和压痛等，不易扪及包块。

　　5.全身情况 早期一般情况尚好，随病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、昏迷及休克等中毒症状。

　　三、辅助检查

　　X线透视下空气灌肠、钡剂灌肠、腹部B超监视下水压灌肠可明确诊断，并可同时进行复位治疗。

　　四、治疗原则

　　急性肠套叠是危及生命的急症，复位是紧急的治疗措施，一旦确诊需立即进行。

　　1.非手术疗法灌肠疗法适用于病程在48小时以内，全身情况良好，无腹胀，无明显脱水及电解质紊乱者。包括B超监视下水压灌肠、空气灌肠、钡剂灌肠复位三种方法。首选空气灌肠。

　　2.手术治疗用于灌肠不能复位的病例、肠套叠超过48～72小时、疑有肠坏死或穿孔者以及小肠型套叠需手术治疗。根据患儿全身情况及套叠肠管的病变程度选择进行单纯手法复位、肠切除吻合术或肠造瘘术等。

　　五、护理问题

　　1.疼痛与肠系膜受牵拉和肠管强烈收缩有关

　　2.潜在并发症：肠穿孔，腹膜炎，败血症，水、电解质紊乱

　　3.知识缺乏：患儿家长缺乏有关疾病治疗及护理知识

　　六、护理措施

　　1.密切观察病情 监测患儿生命体征、精神及意识状态，评估腹痛的部位、持续时间及伴随症状，观察记录呕吐的次数、量及性质，进行胃肠减压的患儿需记录胃液的量及性质，观察有无水、电解质紊乱的征象。

　　2.减轻疼痛 患儿腹痛发作时，可让家长抱起患儿以减轻疼痛和恐惧，患儿可吸吮安抚奶嘴。多数患儿通过空气灌肠复位后症状缓解，常表现为：①患儿很快入睡，不再哭闹和呕吐;②腹部肿块消失;③肛门排气及排出黄色大便，或先有少许血便，继而变为黄色;④口服活性炭0.15～1g，6～8小时后大便内可见炭末排出。如患儿仍烦躁不安，阵发性哭闹，腹部包块仍存在，应怀疑是否套叠还未复位或又重新发生套叠，应立即通知医生做进一步处理。

　　3.治疗配合 做好手术准备，手术前及需要灌肠复位的患儿均需禁食。开放静脉通路，遵医嘱给予正确的补液。对于手术后患儿，注意维持胃肠减压，保持胃管通畅，患儿排气、排便后可拔除胃肠引流管，逐渐恢复经口进食。

　　七、健康教育

　　1.鼓励家长探视患儿，在复位后或手术后抱起患儿。

　　2.因起病突然，应详细向家长解释各项操作的方法和目的，解除其心理负担，取得其对治疗和护理的支持与配合;鼓励家长参与护理，如配合为患儿禁食等。

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