2014年护士资格考试消化系统辅导资料(13)

　　第十三节　肝硬化病人的护理

　　一、病因

　　在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎。

　　(一)病毒性肝炎

　　主要见于乙型、丙型或乙型加丁型感染。甲型、戊型病毒性肝炎不演变为肝硬化。

　　(二)乙醇中毒：长期大量酗酒。

　　(三) 胆汁淤积：肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时。

　　(四) 循环障碍：多见于慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。

　　(五) 日本血吸虫病

　　(六) 工业毒物或药物：长期接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等，四环素等。

　　(七)营养障碍

　　(八)遗传和代谢性疾病

　　(九)自身免疫性肝炎，也可发展为肝硬化。

　　二、临床表现

　　(一)代偿期

　　早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等

　　(二)失代偿期

　　主要为肝功能减退和门静脉高压引起的表现。

　　1.肝功能减退的临床表现

　　(1)全身症状：消瘦，精神不振，皮肤干而粗糙，面色灰暗黝黑(肝病面容)，常有不规则低热及浮肿。。

　　(2)消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。

　　稍进油腻食物即可引起腹泻。

　　中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

　　(3)出血倾向和贫血：可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，病人常有不同程度的贫血

　　原因：系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。

　　(4)内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，使雌激素增加，

　　由于雌、雄激素平衡失调:1)男性表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育;

　　2)女性病人有月经失调、闭经、不孕等。

　　3)部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域;

　　4)手掌:大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。

　　5)肝功能减退时，钠水潴留、浮肿，促进和加重腹水的形成。

　　2.门静脉高压的临床表现

　　(1)脾大、脾功能亢进：晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为脾功能亢进。

　　(2)侧支循环建立与开放：

　　①食管和胃底静脉曲张，

　　③痔静脉扩张:形成痔核，破裂时引起便血。

　　(3)腹水：肝硬化失代偿期最突出的临床表现

　　1)腹胀感，尤其饭后显著

　　2)大量腹水使横隔抬高可出现呼吸困难、脐疝、下肢水肿。

　　3)腹壁皮肤紧张发亮，膨隆呈蛙腹状

　　4)叩诊有移动性浊音。

　　5)部分病人伴有胸腔积液，以右侧多见。

　　(三)肝脏触诊 :早期表面尚光滑，肝脏质地坚硬，边缘较薄

　　晚期可触及结节

　　(四)并发症

　　1.上消化道出血　为本病最常见的并发症。

　　原因:食管下端或胃底静脉曲张破裂。

　　2.肝性脑病　是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。

　　3.感染　易并发细菌感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。

　　自发性腹膜炎多为革兰阴性杆菌感染，体征可有全腹压痛、腹膜刺激征。

　　4.肝肾综合征—又称功能性肾衰竭

　　表现：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症，但肾脏无明显器质性损害

　　5.肝肺综合征：严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。

　　表现:呼吸困难、低氧血症

　　检查:显示肺血管扩张。

　　6.电解质和酸碱平衡失调

　　常见的电解质紊乱有：①低钠血症：

　　②低钾低氯血症与代谢性碱中毒

　　若出现肝增大，且表面有肿块，持续肝区疼痛或腹水呈血性，应考虑并发原发性肝癌的可能

　　三、有关检查

　　(一)血常规:失代偿期可有贫血

　　脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少

　　(二)尿常规

　　(三)肝功能检查血清丙氨酸氨基转换酶(ALT)增高明显

　　肝细胞严重坏死时 天门冬氨酸转氨酶(AST)增高会比ALT明显

　　(四)血生化检查:血清总蛋白可正常、降低或增高，

　　白蛋白降低、球蛋白增高。比例倒置

　　凝血酶原时间失代偿期可有不同程度的延长。

　　(五) 免疫功能检查:免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高显著

　　HbsAg呈阳性

　　约有50%的病人T细胞数量低于正常

　　CD3、CD4、CD8细胞均有降低

　　(六)腹水检查 ： 为漏出液

　　(七)食管吞钡X线检查：可见食管下段或胃底静脉曲张。

　　(八)其他检查肝穿刺活组织检查可确诊为肝硬化;

　　腹腔镜检查可确诊为肝硬化，协助鉴别诊断。

　　四、治疗要点

　　(一) 休息(见护理措施)

　　(二)饮食(见护理措施)

　　(三)药物治疗 目前无特效药物 适当应用保肝药

　　(四)腹水治疗

　　1.限制水、钠的摄入。腹水病人必须限盐，盐限制在1～2g/d进水量每天限制在1000ml左右。

　　2.增加水、钠的排出

　　利尿剂 常用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯喋啶和呋塞米(速尿)。

　　利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。

　　导泻：如甘露醇，通过肠道排出水分。

　　腹腔穿刺放腹水：减轻症状可行穿刺放腹水，但会丢失蛋白质，且短期内腹水又复原，

　　每次放腹水在4000～6000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完 同时给白蛋

　　白静脉点滴，可提高疗效

　　3.提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白、血浆，对恢复肝功能和消退腹水有帮助。

　　4.腹水浓缩回输多用于难治性腹水的治疗。

　　(五)手术治疗

　　五、护理问题

　　1.营养失调 低于机体需要量与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。

　　2.体液过多 与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。

　　3.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。

　　4.活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关。

　　5.焦虑 与担心疾病的预后有关。

　　6.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸皮肤瘙痒、浮肿、长期卧床有关。

　　7.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、功能性肾衰竭。

　　六、护理措施

　　1.休息：代偿期患者一般可参加轻体力活动，避免过度疲劳。

　　失代偿期患者，应卧床休息，有利于肝细胞修复。

　　2.饮食护理：

　　高热高蛋高维素，鸡蛋牛奶热量足;

　　肝功血氨不良者，植物蛋白方显功;

　　腹腔积水应限盐，烟酒戒掉好习惯;

　　进食避免粗和硬，防止出血细慢咽。

　　高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒

　　避免食人粗糙、尖锐或刺激性食物。

　　血氨偏高者应限制或禁食蛋白质

　　有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量限制在每日约1000ml左右。

　　3 病情观察

　　4.皮肤护理：防发生褥疮

　　大量腹水者可取半卧位，以使横膈下降，减轻呼吸困难

　　5.腹腔穿刺放腹水的护理：

　　(1)术前向病人解释操作过程及注意事项

　　(2)术中及术后监测生命体征

　　(3)术后

　　无菌敷料覆盖穿刺部位

　　观察穿刺部位是否有溢液

　　术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降

　　记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。

　　6.心理护理

　　七、健康教育

　　1.向病人及家属阐明身心两方面的休息对疾病康复的重要性

　　2.指导病人遵循并保持正确的饮食治疗原则和方法

　　3.向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、给药方法、疗效及不良反应。嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。

　　4.学会早期识别病情变化，及时发现并发症先兆，如出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状，呕血黑粪等提示上消化道出血，应及时就诊

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