2014年护士资格考试消化系统辅导资料(15)

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　　第十五节　肝性脑病病人的护理

　　肝性脑病是本章重点也是难点，历年必考，重点复习本病的诱发因素、临床表现、护理措施，另外治疗原则中一般治疗和药物治疗都是必须掌握的知识点。

　　肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。

　　一、病因

　　(一)病因：各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多。

　　(二)诱发因素：肝性脑病的发生多有明显的诱因，常见诱因有：

　　①上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，引起血氨升高，从而促发肝性脑病。

　　②大量排钾利尿和腹腔放液：导致代谢性碱中毒，促使NH3通过血-脑屏障，产生毒性作用。

　　③高蛋白质饮食。

　　④感染。

　　⑤药物:A利尿剂可导致电解质平衡失调，尤其低钾，可加速肝性脑病的发生。

　　B安眠药、镇静、麻醉药等可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧，脑组织缺氧可降低脑对氨的耐受性。

　　⑥便秘。

　　⑦其他：外科手术;腹泻。

　　 二、临床表现

　　将肝性脑病分为四期：

　　一期(前驱期)轻度的性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐字不清且较慢。典型的病人可有扑翼样震颤，脑电图多正常。

　　二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。定向力和理解力减退，计算能力下降。多有睡眠时间倒错。

　　体格检查有扑翼样震颤，腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。

　　脑电图有特征性异常。

　　三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，病人呈昏睡状态，可以唤醒，醒时可回答简单问题。

　　扑翼样震颤可引出。脑电图异常。锥体束征呈阳性。

　　四期(昏迷期)意识完全丧失，不能唤醒。

　　浅昏迷时对痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进;扑翼样震颤已无法引出。

　　深昏迷时，各种反射消失，肌张力消失，瞳孔常散大，脑电图明显异常。

　　以上各期分界不很清楚

　　小结：应重点注意临床表现中各期之间的差别。

　　一期：有轻度的性格改变和行为失常，脑电图多正常。

　　二期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。

　　三期：以昏睡和精神错乱为主。

　　四期：意识完全丧失。

　　三、有关检查

　　1.血氨

　　2.脑电图改变 脑电图是大脑活动时所发出的电活动，前驱期正常。

　　Ⅱ-Ⅳ期病人，脑电图明显异常, 出现δ波或三相波,特异性不强。

　　3 简易智力测验对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。

　　四、治疗原则

　　(一)消除诱因:积极防治感染和上消化道出血

　　避免快速、大量排钾利尿和放腹水

　　纠正电解质和酸碱平衡紊乱

　　(二)减少肠内毒物的生成和吸收

　　1.减少或临时停止蛋白质饮食。

　　2.灌肠或导泻清除肠内蛋白物质或积血，保持大便通畅，生理盐水或弱酸性溶液灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻。

　　3.抑制细菌生长

　　(1)抗生素：口服抗生素能抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收。

　　(2)乳果糖：口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生。

　　(三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱

　　1.降氨药物

　　(1)谷氨酸钾或谷氨酸钠——与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。

　　(2)精氨酸——精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨，该药酸性，适用于碱中毒时。

　　2.支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

　　五、护理问题

　　1.急性(慢性)意识障碍 与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。

　　2.有受伤的危险 与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。

　　3.有皮肤完整性受损的危险 与黄疸导致皮肤瘙痒有关。

　　4.知识缺乏 缺乏预防肝性脑病发生的知识。

　　5.潜在并发症 肝昏迷。

　　六、护理措施

　　1.病情观察

　　2.避免各种诱发因素

　　(1)禁止给病人应用安眠药和镇静药物，如临床确实需要可用地西泮、扑尔敏等，但用量宜小。

　　(2)防止感染

　　(3)防止大量进液或输液

　　(4)避免快速利尿和大量放腹水

　　(5)保持大便通畅

　　目的：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。

　　方法：可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠。

　　3.饮食护理昏迷者应忌食蛋白质。鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，清醒后可逐步增加蛋白质饮食，最好给

　　予植物性蛋白如豆制品。显著腹水者钠量应限制在250mg/d，水入量一般为尿量加1000ml/d，应尽量少给

　　予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空。

　　熟记肝昏迷的饮食原则：

　　糖类为主供热量，补充蛋白别急忙。

　　一期二期量受限，三期四期禁胃肠。

　　植物蛋白效果好，维素充足低脂肪。

　　腹水钠盐限制量，水电平衡注意量。

　　4.意识障碍病人的护理

　　(1)躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床。

　　(2)心里疏导

　　5.昏迷病人的护理

　　(1)昏迷病人的护理保证病人头偏向一侧呼吸道通畅。

　　(2)对有脑水肿病人——可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。

　　(3)必要时给予吸氧。

　　(4)皮肤护理

　　(四)药物护理：谷氨酸钾或谷氨酸钠 ：肾衰竭时——慎用或禁用谷氨酸钾

　　脑水肿时——慎用或禁用谷氨酸钠

　　静脉注射精氨酸速度不宜过快，以免出现流涎、面色潮红与呕吐等副作用。

　　七、健康教育

　　1.让病人认识到疾病严重性和自我护理保健的重要性。

　　2.鼓励病人树立战胜疾病的信心。

　　3.向病人及家属介绍肝性脑病的诱发因素和避免的方法如坚持合理的饮食原则、避免使用镇静催眠药、含氮药和对肝功能有损害的药物、保持大便通畅、避免各种感染、戒除烟酒等。

　　4.教会病人家属识别肝性脑病的早期征象。

　　5.嘱病人按医嘱服药。

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