2014年护士资格考试消化系统辅导资料(16)

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　　第十六节　胆道感染病人的护理

　　胆道感染是指胆囊壁和(或)胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生长。胆道感染与胆石症常互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，梗阻可造成胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染;胆道反复感染又是胆石形成的致病因素和促发因素。

　　一、胆囊炎病人的护理

　　胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和(或)化学性炎症。根据发病的缓急和病程的长短分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。

　　(一)病因

　　1.急性胆囊炎

　　(1)胆囊管梗阻：由于结石阻塞或嵌顿。

　　(2)细菌感染：细菌多来源于胃肠道。

　　2.慢性胆囊炎 大多数继发于急性胆囊炎，是急性胆囊炎反复发作的结果。

　　(二)临床表现

　　1.急性胆囊炎

　　(1)症状

　　1)腹痛：多数病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下部。

　　2)消化道症状：病人腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。

　　3)发热或中毒症状：根据胆囊炎症反应程度的不同，病人可出现不同程度的体温升高和脉搏加速。

　　(2)体征

　　1)腹部压痛：右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。

　　2)黄疸：10%～25%的病人可出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合征的病人。

　　2.慢性胆囊炎：症状常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史。

　　(三)辅助检查

　　1.急性胆囊炎

　　(1)实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。

　　(2)影像学检查：B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团。

　　2.慢性胆囊炎：B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊腔缩小或萎缩，排空功能减退或消失，常伴胆囊结石。

　　(四)处理原则

　　主要为手术治疗。手术时机和手术方式取决于病人的病情。

　　1.非手术治疗：包括禁食和(或)胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利胆及解痉药物，在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊坏疽、穿孔等并发症时应及时手术治疗。

　　2.手术治疗：胆囊切除术

　　(五)护理问题

　　1.疼痛 与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关

　　2.有体液不足的危险 与不能进食和手术前后需要禁食有关

　　3.潜在并发症 胆囊穿孔

　　(六)护理措施

　　1.减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法正确。

　　(1)卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。

　　(2)合理饮食：病情较轻且决定采取非手术治疗的急性胆囊炎病人，指导其清淡饮食，忌油腻食物;病情严重且拟急诊手术的病人予以禁食和胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。

　　(3)药物止痛：对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。

　　(4)控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药物。通过控制胆囊炎症，减轻胆囊肿胀和胆囊压力达到减轻疼痛的效果。

　　2.维持体液平衡：在病人禁食期间，根据医嘱经静脉补充足够的水、电解质能量和维生素等，以维持水、电解质及酸碱平衡。

　　3.并发症的预防及护理

　　(1)加强观察：严密监测病人生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征变化。若腹痛进行性加重，且范围扩大，出现压痛、反跳痛、肌紧张等，同时伴有寒战、高热的症状，提示胆囊穿孔或病情加重。

　　(2)减轻胆囊内压力：遵医嘱应用敏感抗菌药物，以有效控制感染，减轻炎性渗出，达到减少胆囊内压力、预防胆囊穿孔的目的。

　　(3)及时处理胆囊穿孔：一旦发生胆囊穿孔，应及时报告医师，并配合做好紧急手术的准备。

　　(七)建康教育

　　1.合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。

　　2.低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。

　　3.非手术治疗期间及行胆囊造口术的病人，应遵医嘱服药，定期到医院检查，以确定是否手术治疗恶化的时机;年老体弱不能耐受手术的慢性胆囊炎病人，应严格限制油腻饮食，遵医嘱服用消炎利胆及解痉药物。若出现腹痛、发热和黄疸等症状时，应及时就诊。

　　二、急性梗阻性化脓性胆管炎

　　急性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。

　　(一)病因

　　急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。造成化脓性感染的致病细菌有大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，厌氧菌亦多见。

　　(二)临床表现

　　大多数病人有胆道疾病史。一般起病急骤，突发剑突下或上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。病情常发展迅猛，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予有效治疗，继续发展，出现全身发绀、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭，严重者可在短期内死亡。对本病的诊断，主要是在Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症(Reynolds五联症)即可诊断。

　　1.症状

　　(1)腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。

　　(2)寒战、高热：体温持续升高。

　　(3)胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐。

　　2.体征

　　(1)腹部压痛或腹膜刺激征：疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。剑突下及右上腹有不同程度和不同范围的压痛和腹膜刺激症状，可有肝肿大和肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。

　　(2)黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度和是否并发感染等因素。

　　(3)神志改变：主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

　　(4)休克表现：体温可高达39～40℃或者更高，脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下淤血或全身发绀，以及表现为躁动、谵妄等。

　　(三)辅助检查

　　1.血常规 示白细胞计数升高，可超过20×109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒;血小板计数降低;凝血酶原时间延长。

　　2.影像学检查B超检查可显示：胆管内有结石影，近段扩张。

　　3.其他检查PTC和ERCP检查有助于明确梗阻部位、原因和程度。

　　(四)治疗原则

　　治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并减压。手术是以切开减压并引流胆管、挽救生命为主要目的，故手术应力求简单有效，但也要尽可能地仔细探查胆管，力争解除梗阻因素。

　　1.非手术治疗 既是治疗手段，又是手术前准备。在严密观察下进行，主要措施包括：

　　(1)禁食、持续胃肠减压及解痉止痛。

　　(2)抗休克治疗：补液、扩容，恢复有效循环血量。

　　(3)抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱、并对肝、肾毒性小的抗菌药物。

　　(4)其他：吸氧、降温、支持治疗等。

　　(5)引流

　　2.手术治疗 主要目的是解除梗阻、胆道减压、挽救病人生命。

　　(五)护理问题

　　1.体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关

　　2.体温过高 与胆管梗阻并继发感染有关

　　3.低效性呼吸型态 与感染中毒有关

　　4.营养失调 低于机体需要量与胆道疾病致长时间发热、肝功能损害及禁食有关

　　5.潜在并发症 胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭

　　(六)护理措施

　　1.维持体液平衡

　　(1)加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能。如脉搏、血压、CVP、胃肠减压及每小时尿量等;及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。

　　(2)补液扩容

　　(3)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

　　2.降低体温 可采用物理降温、药物降温和控制感染。

　　3.维持有效呼吸 加强病情观察;采取合适体位;禁食和胃肠减压;解痉镇痛;氧气吸入。

　　4.营养支持

　　5.并发症的预防和护理

　　(1)加强观察：包括神志、生命体征、每小时尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，同时应注意血常规、电解质、血气分析和心电图等检测结果的变化

　　(2)加强腹壁切口、引流量和T管护理

　　(3)加强支持治疗

　　(4)维护器官功能

　　(七)健康教育

　　1.合理饮食 指导病人选择低脂肪、高蛋白、高维生素易消化的食物，避免肥胖;定时进餐可减少胆汁在胆囊中贮存的时间并促进胆汁酸循环，预防结石的形成。

　　2.自我监测 出现腹痛、发热、黄疸时及时到医院诊治。

　　3.T管护理 病人带T管出院时，应告知病人留置T管引流的目的，指导其进行自我护理。

　　(1)妥善固定引流管和放置引流袋，防止扭曲或受压。

　　(2)避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁逆流。

　　(3)沐浴时应采取淋浴的方式，并用塑料薄膜覆盖引流伤口处。

　　(4)引流管伤口每日换药一次，敷料被渗湿时，应及时更换，以防感染，伤口周围皮肤涂氧化锌软膏保护。

　　(5)每日同一时间更换引流袋，并记录引流液的量、颜色及形状。若引流管脱出、引流液异常或身体不适应及时就诊。

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