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破伤风症状

　　破伤风一般在细菌入侵后1～2周开始出现症状(极少数人有短至24小时或长达几个月才出现症状的)。

　　一般在伤后6～10天发病，也有伤后24小时或数周后才发病的。

　　发病时间短，症状越严重，病人的危险性也就越大。起初先有乏力、头晕、头痛、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。接着可出现强烈能的肌肉收缩。首先是面部肌肉开始，张口困难、牙关紧闭;表情肌痉挛，病人出现“苦笑”面容;背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的“角弓反张”;如发生呼吸肌或喉痉挛，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。

　　这种全身肌肉痉挛持续几分钟不等，间隔一段时间又反复发作。任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风均可诱发。

重症病人心血管监护

　　1、血压与脉搏监测

　　当血容量、心脏收缩力和外周血管阻力改变时，血压和脉搏也随之改变。

　　(1)血压监测：有无创测压和有创测压两种方法。无创测压是通过袖带连接监护仪的传感器，间接测量收缩压、舒张压和平均压。有创测压是通过桡动脉直接穿刺插管或切开置管，连接压力换能器，再相连监护仪的传感器，直接测定收缩压、舒张压、平均压和动脉波形，主要用于外周血管阻力过高、严重休克、循环不稳定、大手术、大出血、脉压低及低温状态的病人。

　　(2)脉搏监测：可通过心电监护仪或扪诊的方法来监测。脉搏快，但不超过120次/分，且有力，心输出量增加;若脉搏过快，且细弱，或低于50次/分，心输出量明显减少。

　　2、中心静脉压监测

　　正常为0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。根据中心静脉压的变化，结合血压、脉搏、尿量等指标进行综合分析，可判断血容量、心功能及外周阻力的状况。

体温计的清洁及消毒方法

　　(一)目的

　　保持体温计清洁，防止交叉感染。

　　(二)常用消毒液

　　1%过氧乙酸，3%碘伏，1%消毒灵等。

　　(三)用物

　　备3个内有擒攀夹层并带盖的容器(盛体温计和消毒液用)。

　　(四)方法

　　1.体温计先以肥皂水和清水冲洗干净，擦干后全部浸于消毒容器内，5分钟后取出，放入另一盛有消毒液容器内，30分钟后取出，用冷开水冲洗，再用消毒纱布擦干，存放于清洁的容器内备用。

　　2.肛表、腋表、口表要分别清洗与消毒。

　　3.切忌将体温计放在40℃以上的温水中清洗，以免爆破。

　　消毒液和冷开水须每日更换，体温计及盛放的容器应每周进行一次彻底清洁和消毒。

颈外静脉插管输液法基础护理

　　1.目的

　　(1)需要长期输液，而周围静脉不易穿刺的病人。

　　(2)周围循环衰竭的危重病人，用以测量中心静脉压。

　　(3)长期静脉内滴注高浓度的、刺激性强的药物，或采用静脉营养疗法的病人。

　　2.进针位置

　　在下颌角与锁骨上缘中点联线的上1/3处，颈外静脉外侧缘进针。

　　3.注意事项

　　(1)置管后，如发现硅胶管内有回血，应立即用肝素液冲洗，以免堵塞管腔。

　　(2)每天更换敷料，并用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤。

　　(3)拔管时，应注意动作轻柔，以免硅胶管折断。

酮症酸中毒的护理措施

　　【病情观察】

　　1.酮症酸中毒患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。

　　2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。

　　3.随着失水加重出现脱水，尿量减少，皮肤干燥无弹性，眼球下陷。

　　4.严重时可出现休克，表现为心率加快、脉细速、血压下降、四肢厥冷等，患者呈倦睡而渐入昏迷。

　　5.实验检查，血糖明显升高，血二氧化碳结合力明显降低，血酮增高，尿糖强阳性，尿酮阳性，血白细胞增高等。

　　【对症护理】

　　1.确诊酮症酸中毒后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。

　　2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。

　　3.遵医嘱运用正规胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。

　　4.协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔(见昏迷护理常规)，协助做好血糖的测定和记录。

　　5.饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。

　　6.预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮和继发感染，女性患者应保持外阴部的清洁。

　　7.血管病变的护理滁按糖尿病一般护理外，根据不同部位或器官的血管病变进行护理。

　　8.神经病变的护理，控制糖尿病，应用大量维生素B，局部按摩及理疗，对皮肤感觉消失者应注意防止损伤。

　　9.做好保健指导，使患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。

膀胱冲洗的目的/实施要点

　　膀胱冲洗护理：

　　(一)目的：

　　1.使尿液引流通畅。

　　2.治疗某些膀胱疾病。

　　3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。

　　4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。

　　(二)实施要点：

　　1.评估患者：

　　(1)询问、了解患者病情，向患者解释，取得合作。

　　(2)了解患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排尽尿液及尿管通畅情况。

　　2.操作要点：

　　(1)进行核对，做好准备。

　　(2)洗手，戴口罩。

　　(3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。

　　(4)打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。

　　(5)夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。

　　(6)在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。

　　(7)冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。

　　(8)协助患者取舒适卧位。

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