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护理病案书写法
护理程序在应用过程中,病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价,均应以书面形式进行记录,就构成了护理病案。内容包括:
1.病人入院护理评估单;
2.护理计划单;
3.护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录:
P(problem):病人的健康问题。
I(intervention):针对病人的健康问题所采取的护理措施。
O(outcome):护理后的效果。
4.住院病人护理评估单;
5.病人出院护理评估单包括两大内容:
(1)健康教育:
1)针对所患疾病制订的标准宣教计划。
2)与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。
3)指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。
4)出院指导:针对病人现状,提出在生活习惯、饮食、服药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。
(2)小结:是病人住院期间,护士进行护理活动的概括性记录,包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。
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