01.常用卧位、适合患者

　　(1)去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

　　(2)中凹卧位：适用于休克患者。

　　(3)屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

　　(4)侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀部肌内注射的患者。

　　(5)半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。

　　(6)端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。

　　(7)俯卧位：适用于腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。

　　(8)头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。

　　(9)头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。

　　(10)膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。

　　(11)截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。

　　02.特殊患者更换卧位注意事项

　　(1)对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。

　　(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

　　(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

　　(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

　　(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。

　　03.疼痛评估

　　评估内容：

　　(1)疼痛的部位;

　　(2)疼痛的时间;

　　(3)疼痛的性质;

　　(4)疼痛的程度;

　　(5)疼痛的表达方式;

　　(6)影响疼痛的因素;

　　(7)疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。

　　评估工具：

　　(1)数字式评定法;

　　(2)文字描述式评定法;

　　(3)视觉模拟评定法;

　　(4)面部表情测量图。

　　文字描述：

　　0级无疼痛。

　　1级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

　　2级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。

　　3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。

　　4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。

　　5级无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。

　　04.简述机体活动能力

　　分度：

　　0度：完全能独立，可自由活动。

　　1度：需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。

　　2度：需要他人的帮助、监护和教育。

　　3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。

　　4度：完全不能独立，不能参加活动。

　　分级：

　　0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

　　1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

　　2级：可移动位置但不能抬起。

　　3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。

　　4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

　　5级：肌力正常。

　　05.约束具使用时的注意事项

　　(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

　　(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。

　　(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。

　　(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫，松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

　　(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。

　　06.压疮

　　压疮分期：

　　依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期：

　　淤血红润期;

　　炎性浸润期;

　　浅度溃疡期;

　　坏死溃疡期。

　　压疮发生原因：

　　(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。

　　(2)局部经常受潮湿或排泄物刺。

　　(3)石膏绷带和夹板使用不当。

　　(4)全身营养不良或水肿。

　　07.如何为脉搏短的患者测量脉率

　　为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时l分钟。

　　08.测量血压

　　注意事项：

　　(1)定期检测、校对血压计。

　　(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

　　(3)发现血压听不清或异常，应重测。

　　(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

　　测量血压时袖带缠得过松或过紧对血压的影响

　　(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。

　　(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。

　　09.潮式呼吸

　　潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(5-30秒)，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。

　　10 冷疗、热疗

　　冷疗的禁忌部位：

　　(1)枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。

　　(2)心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。

　　(3)腹部：以防腹泻

　　(4)足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。

　　热疗的禁忌症：

　　(1)未明确诊断的急性腹痛。

　　(2)面部危险三角区的感染。

　　(3)各种脏器出血。

　　(4)软组织损伤或扭伤的初期(48h内)。

　　(5)皮肤湿疹。

　　(6)急性炎症反应，如牙跟炎、中耳炎、结膜炎。

　　(7)金属移植物部位。

　　(8)恶性病变部位。

　　11.鼻饲

　　(1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注入。

　　(2)有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物>100ml，则暂停鼻饲。

　　12.尿量

　　正常人24h尿量约1000-2000ml，平均1500ml。

　　多尿：指24h尿量经常超过2500ml。

　　少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。

　　无尿：也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。

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