4、患儿男，14岁。后仰摔伤左肘关节，局部疼痛、肿胀、功能障碍。体检：左肘关节明显肿胀、压痛，尺骨鹰嘴向后突出，肘关节半屈位，肘后三角关系破坏。

　　【正确答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、首选的检查是

　　A.X线摄片

　　B.B超

　　C.CT

　　D.核素扫描

　　E.关节腔穿刺

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：X线检查可明确脱位的类型、移位情况及有无合并骨折。对于陈旧性关节脱位，能明确有无骨化性肌炎或缺血性骨坏死。故选择答案A

　　<2>、一旦确诊，首选的处理方法是

　　A.切开复位

　　B.手法复位

　　C.骨牵引复位

　　D.皮牵引复位

　　E.外展支架固定，消肿后切开复位

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：肘关节脱位以手法复位为主，最好在伤后3周内进行。对于合并关节内骨折、经手法复位失败者、有软组织嵌入、手法难以复位者以及陈旧性脱位手法复位失败者可行手术切开复位。故选择答案B

　　<3>、复位后行长石膏托固定肘关节于

　　A.屈曲30°位

　　B.屈曲60°位

　　C.屈曲90°位

　　D.屈曲120°位

　　E.伸直位

　　【正确答案】：C

　　【答案解析】：肘关节：屈曲90°，前臂在旋前与旋后的中立位，左侧略旋后，右侧略旋前。有利于患者恢复。故答案选择C。

　　<4>、该患者最有可能的诊断为

　　A.左肘关节前脱位

　　B.左肘关节后脱位

　　C.左肱骨髁上骨折

　　D.左尺骨鹰嘴骨折

　　E.左桡骨小头脱位

　　【正确答案】：B

　　【答案解析】：(1)后仰摔伤左肘关节，暴力经前臂传递至尺、桡骨上端，在尺骨鹰嘴处产生杠杆作用，使尺、桡骨近端同时脱向肱骨远端的后方，发生肘关节后脱位。(2)X线检查可明确脱位的类型、移位情况及有无合并骨折。对于陈旧性关节脱位，能明确有无骨化性肌炎或缺血性骨坏死。(3)肘关节脱位以手法复位为主，最好在伤后3周内进行。对于合并关节内骨折、经手法复位失败者、有软组织嵌入、手法难以复位者以及陈旧性脱位手法复位失败者可行手术切开复位。

　　5、患者女性，31岁，工人。因腕及掌指关节肿痛，伴双膝关节疼痛、行走困难而入院。入院血液检查：血沉70mm/h，白细胞总数4.10×109/L，红细胞计数3.6×1012/L，血红蛋白110g/L。免疫学检查：C3、C4均增高，RF(+)，尿蛋白(一)。伴有晨僵。

　　【正确答案】：

　　【答案解析】：

　　<1>、患者最可能的疾病诊断是

　　A.类风湿关节炎

　　B.风湿性关节炎

　　C.系统性红斑狼疮

　　D.干燥综合征

　　E.骨性关节炎

　　【正确答案】：A

　　【答案解析】：类风湿关节炎的关节表现主要包括以下内容：

　　1.关节痛：是最早出现的症状，常见于腕、掌指关节、近端指关节等多个小关节，其次为膝、趾、肘、肩、踝、颞颌关节等。对称性，伴有压痛，反复发作，症状时轻时重。

　　2.关节肿：因关节腔积液或关节周围软组织炎症引起，慢性病人因滑膜肥厚引起。凡有关节痛部位都可以肿胀。

　　3.晨僵：指病变关节在较长期静止不动后出现的僵硬感，必须通过活动方能逐渐缓解。在关节病变中本病活动期的晨僵最为明显，可持续达1小时以上。

　　4.关节畸形：是本病的结局。多由关节软骨与骨破坏后关节呈纤维性或骨性强直或因关节周肌腱、韧带受病损害后使关节出现各样畸形，如手指尺侧偏斜、天鹅颈样改变等。

　　类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别：

　　1.强直性脊柱炎：强直性脊柱炎多见于青壮年男性、以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节。强直性脊柱炎的基本病理是附着点炎。骶髂关节炎具典型的X线改变：骶髂关节间隙模糊，关节边缘硬化。有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。

　　2.银屑病关节炎：本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%～50%的患者表现为对称性多关节炎、与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。

　　3.骨性关节炎：本病多见于50岁以上者。关节痛不如类风湿关节炎明显，且以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节，以关节面硬化、骨赘形成为特点。血沉增快多不明显。血清RF都阴性。

　　4.系统性红斑狼疮：有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。

　　<2>、此期患者的护理措施，不妥的是

　　A.卧床休息，并保持正确的体位

　　B.遵医嘱给予消炎止痛剂

　　C.嘱患者定时定量服药，不可随意加减药量或停药

　　D.注意观察药物不良反应

　　E.加强小关节功能锻炼

　　【正确答案】：E

　　【答案解析】：本题选E，功能锻炼应循序渐进，而不是单纯的加强小关节功能。

　　<3>、治疗类风湿关节炎药物的不良反应不包括

　　A.胃肠道不适

　　B.皮肤黏膜出血

　　C.骨髓抑制

　　D.骨髓活跃

　　E.肝功异常

　　【正确答案】：D

　　【答案解析】：治疗类风湿关节炎药物包括一些免疫抑制药，此类药物使用的不良反应之一就是骨髓抑制，白细胞血小板下降。

　　所以D骨髓活跃错误。

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