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答案部分
一、A1
1、
【正确答案】 C
【答案解析】 护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录:
P(problem):病人的健康问题。
I(intervention):针对病人的健康问题所采取的护理措施。
O(outcome):护理后的效果。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 A
【答案解析】 护理程序分为五个步骤,即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。评估是护理程序的开始,是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法,有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料,为护理活动提供可靠依据的过程。评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制订和实施,影响护理目标的实现。在护理程序实施的过程中,还应对病人进行随时评估,以便及时确定病情进展情况,发现病人住院期间出现的新问题,及时调整护理计划。因此,评估贯穿于整个护理过程之中。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 D
【答案解析】 护理程序是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,对护理对象进行主动、全面的整体护理,使其达到最佳健康状态。护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 D
【答案解析】 只有血压是器械测量出来的结果,其余选项都是患者主诉的。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 A
【答案解析】 资料的来源:
(1)直接来源:健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。
(2)间接来源:
①病人的家属及其他与之关系密切者,如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。
②其他卫生保健人员,如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
③目前或既往的健康记录或病历,如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
④医疗、护理的有关文献记录。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 E
【答案解析】 本题考查的是资料的收集,患者家属的生活方式对患者本人的病情影响不大,所以不需要收集关于患者家属的生活方式,患者本人的生活方式可以收集。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 A
【答案解析】 收集资料的方法除了交谈还有观察、护理体格检查、查阅病历等。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
二、A2
1、
【正确答案】 A
【答案解析】 新入院的患者(含发热和不发热)常规测量生命体征,每天4次,连续观察3天。3天后,体温正常者改为每天1次;发热者根据病情可继续密切观察。此工作属基础护理的内容。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 根据题干可知,患者因中暑导致休克,此时首要的护理诊断是体液不足。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 A
【答案解析】 (1)视觉观察:护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。
(2)触觉观察:护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法,如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小,以及肿块的位置、大小与表面性质。
(3)听觉观察:护士运用耳朵辨别病人的各种声音,如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等,也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。
(4)嗅觉观察:护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味,如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味,以判断疾病的性质和变化。
入院评估发现患者呈二尖瓣面容,收集此资料的方法属于视觉观察法。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
4、
【正确答案】 B
【答案解析】 护理计划排列顺序:
1)首优问题:直接威胁护理对象的生命,需要立即采取行动的问题。
2)中优问题:不直接威胁护理对象的生命,但能造成躯体或精神上的损害的问题。
3)次优问题:人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题,在护理过程中,可稍后解决。
患者持续性心前区压榨性疼痛,面色苍白,出冷汗,烦躁不安,有濒死感,所以排在首位的护理诊断是胸痛。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
5、
【正确答案】 A
【答案解析】 资料的类型:根据收集资料的方法不同,将所收集的资料分为主观资料和客观资料。
(1)主观资料:即病人的主诉,包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述,是通过与病人及有关人员交谈获得的资料,也包括亲属的代诉,如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。
(2)客观资料:是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料,如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。选项中B是主观资料。
而头痛头晕属于护理对象的感觉,应归为主观资料。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
6、
【正确答案】 B
【答案解析】 A、B、C、D、E都是患者存在的护理问题,但目前最主要的问题是焦虑和疼痛,患者精神紧张会影响他对疼痛的感知,强化疼痛的感觉,因此应首先解决患者的焦虑问题,使患者情绪稳定下来,疼痛也能在一定程度上得到缓解。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
7、
【正确答案】 B
【答案解析】 气体交换受损与呼吸困难有关。而体温过高与肺部炎症有关。
两者放在首位的护理诊断是气体交换受损,呼吸困难容易发生窒息,最危险。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
8、
【正确答案】 C
【答案解析】 观察:观察是护士临床实践中,利用感官或借助简单诊疗器具,系统地、有目的地收集病人的健康资料的方法。观察是一个连续的过程,病人一入院就意味着观察的开始,一位有能力的护士必须随时进行观察,并能敏锐地做出适当的反应。常用的观察方法如下:
1)视觉观察:护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。
2)触觉观察:护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法,如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小,以及肿块的位置、大小与表面性质。
3)听觉观察:护士运用耳朵辨别病人的各种声音,如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等,也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。
4)嗅觉观察:护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味,如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味,以判断疾病的性质和变化。
其中通过触觉观察获得的资料是脉搏的节律。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
9、
【正确答案】 E
【答案解析】 资料的来源
(1)直接来源:健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。
(2)间接来源:
①病人的家属及其他与之关系密切者,如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。
②其他卫生保健人员,如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
③目前或既往的健康记录或病历,如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
④医疗、护理的有关文献记录。
患儿平时由保姆照顾,此时收集资料的主要来源是指患儿保姆。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
10、
【正确答案】 B
【答案解析】 资料的来源
(1)直接来源:健康资料的直接来源是病人本人。通过病人的主诉、对病人的观察及体检等所获得的资料。
(2)间接来源:
①病人的家属及其他与之关系密切者,如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。
②其他卫生保健人员,如与病人有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。
③目前或既往的健康记录或病历,如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。
④医疗、护理的有关文献记录。
患者意识清醒,语言表达准确,此时收集资料的直接来源是指患者自己。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
11、
【正确答案】 E
【答案解析】 患者近期便血频繁,身体虚弱。其主要护理诊断是体液不足:与便血丢失体液有关。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
三、A3/A4
1、
【正确答案】 A
【答案解析】 女婴尿道短,尿道外口暴露,接近肛门,易感染,婴儿会阴部的护理对预防泌尿系统感染很重要。所以在评估时要仔细了解卫生习惯。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
【正确答案】 C
【答案解析】 女婴尿道短,尿道外口暴露,接近肛门,易感染,因此要做好婴儿会阴部的护理。多喝水并不能减少排尿时的不适。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
2、
【正确答案】 D
【答案解析】 嗅觉观察:护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味,如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味,以判断疾病的性质和变化。
“呼出气体呈烂苹果味”很明显,属于闻到的气味,所以应该选择嗅觉观察法。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
【正确答案】 C
【答案解析】 糖尿病患者的护理问题有:
1.营养失调:高于机体需要量或低于机体需要量 与胰岛素分泌绝对或相对不足,导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关
2.有感染的危险 与营养不良及微循环障碍有关
3.焦虑 与血糖控制不佳及长期治疗加重经济负担有关
4.知识缺乏:缺乏有关热量计算、饮食换算、运动锻炼方式、病情监测、治疗方法、低血糖症和并发症的防护等方面的知识
5.潜在并发症:低血糖反应,酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷
患者出院后仍需检测血糖,此时患者认为不需要检测血糖,属于知识缺乏。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
3、
【正确答案】 D
【答案解析】 主观资料即护理对象的主诉,是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。
客观资料是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。
所以此题选择D。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
【正确答案】 E
【答案解析】 首先解决的问题指直接威胁护理对象生命、需要立即采取行动的问题。
【该题针对“第一节-护理程序”知识点进行考核】
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