二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 1.仰卧位：如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。

　　2.侧卧位：如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。

　　3.俯卧位：如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处。

　　在压疮的好发部位中最常发生于骶尾部，故选择答案C。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 压疮的预防中最重要的一项措施就是避免局部组织长期受压，其中最有效的方法就是卧床者每2小时翻身1次。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 护士使用50%乙醇按摩局部皮肤的作用是促进血液循环。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 手法按摩

　　1)全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露背部;先用温水进行擦洗，再将少许50%乙醇倒入手掌内作按摩。由骶尾部开始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后环形向下至尾骨止，如此反复有节奏地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈椎处。

　　2)局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际肌紧贴病人皮肤，作压力均匀的环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。

　　皮肤红肿可适当按摩，皮肤紫红说明加重，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，所以不能再继续按摩。避免压力，及时翻身。所以此题应该选择E，其余选项均为正确的。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者处于头高足低位时，可使身体下滑，产生剪切力，产生皮肤血液循环障碍，易致压疮的发生。

　　剪切力：剪切力是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性地相对移动所引起的、由摩擦力和压力相加而成。剪切力与体位的关系极为密切，如病人平卧时抬高床头可使身体下滑，产生剪切力，使皮肤血液循环障碍，发生压疮。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者有出血倾向，因此特别注意擦拭时动作要轻柔避免损伤黏膜。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染。

　　白血病使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌(如真菌等)乘机生长繁殖，产生新的感染的现象。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 放疗会导致皮肤早期发红发痒、疼痛，或红斑、脱皮，晚期会出现色素沉着、萎缩、深部纤维化，护理不当会出现继发感染。为了预防出现严重的皮肤反应，患者需要主要有以下几方面：①尽量保持放射野通风，即尽量不要裹着、包着放射区域皮肤。②保持皮肤干燥清爽;③不要使用酒精、肥皂等清洗;④对于颈部放射区内的皮肤，尽量穿低领、棉质衣物以减少摩擦;④在放疗前不要涂抹短时间难以吸收的药物，因为如果这类药物难以吸收，在放疗过程中相当于在皮肤表面添加了补偿膜，会导致皮肤剂量升高，加重皮肤损伤。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者临床表现，现处于压疮溃疡期，并且有感染，处理原则是用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素(根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用)，并用无菌敷料包扎。因此答案为选项D。选项A适用于压疮预防;选项B适用于浅度溃疡未发生感染时：选项C适用于炎性浸润期压疮;选项E目前较少采用。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肌力分级：0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力;1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动(可见肌肉轻微收缩);2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力(肢体能在床上平行移动);3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面;4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱(肢体能做对抗外界阻力的运动);5级正常肌力(肌力正常，运动自如)。该患者肌力属于1级。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 75岁高龄患者皮肤出现硬结，可能是压疮的表现，应引起注意。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 头发护理：打结时，可用30%乙醇湿润后再小心梳顺。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 口腔护理目的

　　1.保持口腔清洁、湿润，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。

　　2.防止口臭、口垢，增进食欲，保持口腔正常功能。

　　3.观察口腔黏膜、舌苔的变化，以及有无特殊口腔气味，以提供病情观察的动态信息。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者意识障碍，应禁忌漱口，因此可不备吸水管。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 取下的活动性义齿应清洗干净，然后浸泡于冷开水中。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝功能损害的患者，呼气可有特殊性臭味——肝臭。肝臭味表明肝功能受到严重损害，是病情危重的表现。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 床上擦浴应先脱健肢，后脱患肢，本题患者应先脱右侧，后脱左侧。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者压疮为浅度溃疡期，表现是水疱扩大、破溃形成溃疡，创面局部感染。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 炎性浸润期的治疗：对未破的小水疱应减少摩擦，让其自行吸收;较大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，不必剪去表皮。

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 炎性浸润期的特点：受压部位紫红色硬结，表皮有水疱的形成，易破溃，有痛感。本患者的症状与该期特点相符。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者临床表现，可以判断处于压疮淤血红润期，护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施，防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。局部使用棉垫包扎不宜观察局部皮肤变化，也不易促进局部血液循环。

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者变换体位后，对局部受压部位进行适当按摩。需要注意的是，对因受压已经出现反应性充血的皮肤组织，不主张按摩，因此时皮肤组织已经有损伤，按摩可造成深部组织损伤。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者溃疡深及肌层，属临床IV期。应在加强全身营养的基础上，积极处理创面：彻底剪除坏死组织，双氧水冲洗创口，纱条引流分泌物。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 “七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 痰培养：嘱病人早晨起来，在未进食前，先用朵贝尔溶液漱口，去除口腔细菌，再用清水漱口，以清洁口腔。

　　27、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者接受抗生素治疗，且口腔粘膜破溃，创面上附看白色膜状物，拭去附着物可见创面轻微出血可判断患者出现了真菌感染，应选用1%～4%碳酸氢钠做口腔护理。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脱衣服时，应先脱健侧，再脱患侧。

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