护士资格考试：干细胞移植患者口腔黏膜炎临床护理

　　关键词：干细胞移植;口腔;黏膜炎

　　干细胞移植患者由于大剂量化疗和/或放疗对骨髓的摧毁作用，使患者骨髓造血空虚，粒细胞缺乏，免疫功能受损，化疗药物对更新较快的黏膜上皮组织的直接杀伤作用，导致了患者口腔黏膜屏障受损，易发口腔黏膜炎。口腔黏膜炎是导致感染的重要原因。另外口腔黏膜炎带来的口腔疼痛和进食困难，常常使病人痛苦和恐惧，甚至拒绝配合治疗。如何减少和减轻移植中口腔黏膜炎的发生，是移植室护士重要的工作内容之一。本文对我院30例干细胞移植患者的口腔护理进行了总结如下。

　　1　临床资料

　　1. 1　一般资料　30例干细胞移植患者中，男19例，女11例。年龄12～50岁。其中亲缘性异基因干细胞移植3例，非亲缘脐血移植1 例，同基因移植26例。病种分别为急性粒细胞白血病3例，慢性粒细胞白血病5例，淋巴瘤11例，多发性骨髓瘤3例，自身免疫性疾病3例，乳腺癌1例，干细胞移植采取的预处理为Bu (马利兰)加CY(环磷酰胺)方案。1例采用TB I(全身照射)加CY(环磷酰胺) .Bu剂量为1 mg/kg，每6 h1 次，连用4 d.CY剂量为每天60mg/kg，连用2 d.GVHD (移植物抗宿主病)的预防采用CSA (环孢素A)加短程MTX (氨甲喋呤)

　　1. 2　方法　30例病人均从入室前1周开始常规行口腔护理，方法同基础护理教材口腔护理方法。讲解如何保持口腔卫生，口腔护理在干细胞移植中的重要性，并重点指导漱口的正确方法。在骨髓空虚期除了上述工作外，还要重点检查口腔黏膜异常情况，对异常部位留取拭子培养，根据不同情况选用漱口液。在发生Ⅱ°～Ⅲ°口腔黏膜炎时，应注意由于口腔黏膜炎疼痛而引起的进食困难、营养缺乏，及时给予饮食指导、营养支持，必要时选用胃肠外高营养液。

　　1. 3　口腔黏膜炎分度　0°：无溃疡， Ⅰ°：红斑， Ⅱ°：

　　溃疡， Ⅲ°：融合性溃疡伴水肿， Ⅳ°：溃疡伴出血、坏死。30例中10例病人未发生溃疡，顺利渡过0期;20例出现Ⅱ°～Ⅲ°程度不同的口腔溃疡，创口痊愈时间为1～2周。其中1例女患者口腔疼痛较重，其间情绪极差，拒绝进食，沟通困难，使用了胃肠外高营养液，约1周后症状减轻。发生率67%，均发生在干细胞移植后的骨髓空虚期。好发部位为口腔黏膜各处，如舌缘、舌系带、口唇、牙龈、颊黏膜、腭部黏膜等，主要表现为局部黏膜红肿、糜烂、热疼、白苔、红斑、溃疡，部分合并有血泡和出血点。病人感觉疼痛明显，张口说话及吞咽困难，流涎等。进食酸、甜、咸、热食物时刺激疼痛加重，往往影响病人进食，重者拒绝进食，给患者带来较大痛苦。

　　2　临床护理

　　2. 1　排除和治疗口腔疾患　入室前请口腔科医生检查口腔结构及功能，清洗牙石，拔除或治疗龋齿，治疗牙周炎，必须治疗完口腔疾患后方可入室，以防移植开始后死灰复燃，并做好病人口腔卫生宣教。

　　我科一般采取入室前约谈的方式，由移植室护士和病人提前约见，详细介绍移植室注意事项和口腔护理方面需病人配合的问题。讲解漱口的意义，如何保持口腔清洁，及口腔护理的重要性。并在入室前1周做常规口腔护理1日2次。

　　2. 2　预处理阶段口腔护理　此阶段因病人刚入室，一般体力较好，较易配合。用1 ∶2 000洗必泰棉球擦拭口腔，保证止血钳夹在棉球中央，不可偏移，防钳尖扎伤牙龈及黏膜。动作要轻柔，方法同口腔护理。注意最后让病人含漱咽部时仰头，保证咽部清洁到位。除口腔护理外，要告知病人重视漱口。如果其他时间吃水果或进食后也要及时漱口。

　　2. 3　骨髓空虚阶段口腔护理　此期病人粒细胞为0或接近0，要注意对病人的全环境保护，保证百级层流病房的环境监测合格，每周行空气培养，以及物体表面细菌培养，每天用1∶2000洗必泰液擦拭层流病房以及紫外线消毒等。由于病人接受大剂量放化疗，对口腔黏膜上皮细胞有直接杀伤作用，且为了减轻化疗药物的胃肠道反应，给予止吐药也可导致黏膜干燥易受损伤。此期口腔黏膜易发生反应，如黏膜苍白、出血点、红斑、溃疡等。口腔黏膜炎发生后，由于疼痛刺激，病人往往流涎、张口困难、吞咽疼痛等。病人往往不太配合，护理上除两次口腔护理外，重要的是督促病人漱口，白天漱口每2 h 1次，每次要漱1 min，并延长漱口液与黏膜接触时间[ 1 ] .口腔疼痛张口困难者可用吸管吸入。我们自配的漱口液有洗必泰、碳酸氢钠、甲酰四氢叶酸钙、利多卡因等，可以嘱病人交替含漱。平时漱口液要放在合适的位置，以使病人随时取放方便。另外鼓励病人做示齿吸气、张口、鼓腮等使口腔黏膜皱襞处充分进行气体交换的动作，破坏厌氧菌的生长环境。

　　2. 4　及时认真留取培养标本　资料显示[ 2 ] ：移植患者经严格口腔护理仍有菌种无变化或新的菌种产生。另外漱口方法不当，尤其是颊黏膜皱襞处不易消除干净，成为细菌生长繁殖场所。食道、鼻咽部、呼吸道细菌感染向上弥散，产生新的菌种。所以应认真留取培养标本，如咽拭子、口腔溃疡面拭子，及时做培养和药敏，为临床用药起指导作用。做咽拭子培养时要让病人用盐水充分漱口后，护士认真取样。口腔溃疡拭子培养时，需注意有无霉菌感染、黏膜白斑等。

　　2. 5　用重组人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子( G2CSF)余液漱口　G2CSF可使循环中粒细胞在短时间内增加，缩短口腔黏膜溃疡时间，加速愈合[ 3 ] .但每支只有1 mL，价格昂贵。我科每天把皮下注射后的空安瓿内注入1 mL生理盐水，摇匀后抽出让病人含漱，并尽可能延长含漱时间。此措施一直持续到病人血像恢复，不注射G2CSF时。做到了药物余液废物重新利用，并减少每天新用1支G2CSF的经济负担。

　　参考文献：

　　[ 1 ] 　张永勤，吴祥元，李芳，等。 骨髓移植患者的口腔护理[ J ].中华护理杂志， 1999， 34 (9) ： 539 - 540.

　　[ 2 ] 　王冬芳，李玉云，乔爱珍，等。 34 例骨髓移植病人口腔和咽部细菌及感染情况的调查[ J ]. 南方护理杂志， 1995， 2 ( 3) ：5 - 6.

　　[ 3 ] 　赵忠信。 重组人粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子的临床新用途[ J ]. 中国肿瘤生物治疗杂志， 2000， 7 (1) ： 71.