临床护理专家的发展及现状

　　临床护理专家是指在某专科或专病具有较高水平的护理人才，其主要角色功能包括临床实践、护理研究、护理教学、护理会诊以及护理管理五基本职能，和社会心理治疗以及高级医疗、护理技能等方面的特殊职能了适应患者、患者家属、医疗机构及社区需求的复杂性和变化性，临床护理专家与护理开业者的角色进行合并是未来发展的必然趋势。本文综述了临床护理专家的发展现状,包括含义、分类、职能、管理、教育以及认证等,并对其发展趋势进行展望。

　　随着社会及科学技术的快速发展,人们的健康需求日益增长,为了适应社会的需求,在世界范围内护理专业的职能作用也随之在广度和深度上有了很大的拓展。在广度上,护士的服务从医院延伸至家庭、社区;在深度上,护士职能作用走向专业化。临床护理专家(clinical nurse specialist,CNS)即是为提高临床专科护理质量,适应专科护理学发展应运而生的。她的出现对护理学的发展,特别是对提高专科、专病护理质量与水平起到举足轻重的作用[1]。本文就CNS的起源、职能作用、培训及资格认证等阐述如下。

　　1 CNS的起源

　　1900年,护理权威Katherine De Witt首次提出“护理专家(nursing specialist)”,并指出护理专家的出现是现代文明和科学要求护理工作进步完善的结果。1910年,北美护理专家提出要培养在某专科、专病上具有较高水平的护理人才。1938年,美国纽约的CoLumbia大学教师学院第一次阐明了CNS一术语,指出CNS是具有丰富的知识和技能,能执行正确的护理干预的临床护士[2]。20世纪60年代将其正式称之为临床护理专家(clinical nurse specialist,CNS)。1980年美国护理协会(ANA)给CNS下的定义为：一在硕士或博士水平上经过学习并受到实践监督的、在某一特定的知识领域和临床护理领域中已成为专家的护士。这包括允许CNS以一个独立的从业者的身份去发挥作用,这个从业者是一个在某一临床领域中具有高深的理论知识者;是一个有能力作出决定和分析患者思想的改革者;是一个能起联络作用且是护理团体的教师和管理者。20世纪80年代后,美国、英国、日本、新加坡等国家相继培养了大批的CNS[3,4]。

　　2 CNS的发展

　　2.1 美国CNS的发展 CNS由美国最早提出并实施,目其制度已比较完善。CNS在美国是从业者、教育者、护理顾问、护理研究者和护理管理者。作为从业者,最基本的作用是具有解决问题的技能、临床实践经验和解决复杂护理问题的能力;作为护理顾问,CNS与护理同事、其他保健专家和社会资源人员工作在一起,并为其提供专业领域的信息和建议;作为教育者,CNS主要对患者、家属以及社区预防体系中的公众进行健康教育,在于对护理知识的发展、传播和实施。护理管理者是指参加相应的管理委员会,考核评价护理质量;研究人员的作用为改善护理质量和制定护理标准[3]。

　　2.2 英国CNS的发展 CNS在英国发展比较缓慢,60年代初期出现一些，仅仅为管理者角色,直到20世纪80年代CNS才得以发展。在过去的20年中,英国的护理专业经历了重要的发展，建立了一些专业的CNS。CNS现已覆盖到一个很宽的临床实践范围。目前CNS在改善国家卫生服务和患者护理方面,有很大的主动权;CNS努力利用多学科中的先进知识、专长和领导技能去提高患者的护理[3]。

　　2.3 日本CNS的发展 1993年日本护理协会引进了美国的CNS和专科护士培养制度,开始了CNS和专科护士的培养。1987年4月日本厚生省发表了“护理制度讨论报告——面向21世纪的护理改革方向”的报告,在此报告的影响下,1987年7月日本护理协会成立了CNS培养制度委员会并开始对此制度的完善进行探讨。1993年一年一次的日本护理协会通常总会通过了此报告,并成立了CNS认定制度委员会。1996年5月有6名CNS首次诞生,第二年专科护士培养制度开始实行。目前,日本培养出的CNS活跃在癌症、精神和社区护理等不同的专科领域,为繁荣日本的护理事业而奉献[5,6]。

　　2.4 荷兰CNS的发展 1985年荷兰开设CNS,当时有几名CNS工作在不同地区的几个专业。1988年开设的CNS课程,入学者必须是学士学位的护士,在职学习2年,毕业后授予CNS职称。1989年又进一步确定CNS的标准,即必须具备超越一般护理的知识和技能及专科护理技术。1995年荷兰有73位CNS服务于全国124所医院中的31所医院里。护士成为CNS之前须有5年临床工作经验,CNS的聘用期一般为2年。他们中的大部分人为肿瘤科的患者服务。CNS的主要任务有5项:临床护理、会诊、教学、科研和革新,首要任务是临床护理,分为直接与间接护理。由于许多入院患者需要复杂细致的护理,CNS协助基本护士照料12名患者,为护理工作树立模式[3]。

　　2.5 新加坡CNS的发展 新加坡在20世纪80年代引进了CNS制度,一般从护士学校毕业的注册护士,如对某一专业有兴趣,愿意成为该专业的临床护理专家,工作1年后可向医院的护理部提出申请。护理部根据医院需要,在考察个人情况后,将该护士调入相关科室工作,以获得该专业的临床护理经验。拥有护理大专或大专以上文凭是成为临床护理专家的必备条件。获得护理大专文凭后,医院便将其送往国外或国内其他医院的专科进修学习,学习结束便可以从事临床护理专家的工作。有的工作多年的老年护士,还可以到高等院校进修或到国外学习,学习回来,便可以从事临床护理专家的工作。CNS负责对患者的评估、卫生宣教、健康指导、特殊仪器的使用、特殊护理技术培训等[7]。

　　3 CNS的职能

　　3.1 临床专家 临床护理是CNS的主要职能之一。护理工作中十分需要专科知识与临床经验丰富、技能熟练的专家。这些专家能够及时发现并善于解决护理中的问题,CNS在专科护理中充分发挥了这一作用。他们不仅直接为患者提供高质量的服务,还能指导其他护理人员,制定护理计划,完成各项操作,解决疑难问题,满足患者多方面的需求[1]。Langstaff D等学者提出CNS应花费50%的时间在病房,对患者提供直接的护理，床边教学，病案评论;另外50%的时间发展和研究临床护理。在临床的实践中CNS的主要职能有：建立所在专业的评估体系。满足所在专业患者进一步的评估。负责所在专业护理程序的教育。协调和参加病例讨论。提倡与患者、相关人员进行合作式护理。负责医院和管辖社区健康护理机构所在专业的护理会诊工作。负责新技术、新业务的开展，特殊仪器的使用和特殊护理技术的引进。发展和规范间接护理标准(如健康教育)[8]。

　　3.2 护理研究 CNS工作的最终目的是提高护理质量,推动护理学的发展。因此,研究护理问题,提出解决办法,改变理论与实际脱节现象是CNS的主要职能。CNS的护理研究着重于解决临床护理问题,这不仅有助于使临床实践上升到理论的高度,还促进了护理学的发展[1]。Payne[9]认为CNS还可将其研究者的职能作用延伸为“研究导师”(Research Preceptor) 及“研究的复制者”(Research Replicator)，即将研究成果运用于临床。作为研究人员，CNS的主要研究职能为：确立研究的问题和方向，如对质量监控、个案研究、回顾性研究、临床资料的分析;明确研究合作者;创造研究条件和设备;及时将护理学科新理论融入临床实践中;指导学生研究。指定应用程序的开展(如整体护理)等[8]。

　　3.3 护理顾问 作为临床护理顾问，他们主要面临的对象有护理人员、患者、家属、学生和其他医务人员，参与护理会诊是CNS经常性工作之一。接受患者咨询时，重点是根据患者的疾病症状、需要和工作经历，从人的整体观帮助他们解决问题，减轻患者的病痛，提高患者的满意度。为临床护士处理专科问题提供咨询，指导的内容包括所在专业评估、护理标准计划的信息和家属指导信息，使全院做到资源共享，保证护理质量。同时提供护理学生所需的信息(如所在专业一般护理等)[8]。由于CNS具有丰富扎实的专业知识和娴熟的业务技能,她们不仅能为护理专业人员提供有价值的指导性意见,还能够促进不同专科之间的相互交流[1]。

　　3.4 护理教育 实践表明，教育者的职能作用是CNS成效最显著并最能体现其价值的一个方面。Smith学者提出“帮助训练临床护士”是护理专家长期发展的策略。所以，首先对本专业有需求的医务人员提供教育，做好临床护理接班人的培养尤为重要。进一步教育内容根据临床需要而进行，内容包括国内所在专业的前瞻性进展文献信息的教育;负责全院所在专业的专题讲座;积极参加全民的健康教育，通过发表文章和出版书籍对其他从业者和感兴趣者进行教育，内容主要包括饮食指导、紧急的简单急救、康复训练指导等，形式可采用讲解、示范、配合书面材料和录像等[8,10]。

　　3.5 护理管理 Scott[11]报道美国的CNS有34%～85%的时间参与管理工作。许多调查结果表明:CNS在推动护理新模式、新业务、新技术的发展,制定护理规章制度、计划和标准以及参与经费预算,改进护理质量,提高患者满意度,乃至参与员工的配置、聘用、解职、指导等方面均发挥了不同程度的作用[1]。管理者的主要职能有：所在专业的管理，分析和解决每日实际发生的问题，对护理工作进行指导和检查;保存患者治疗活动的信息、据记录;根据疾病的变化，与全体医务人员重新审视临床治疗方案，并及时修改护理方案;安排护理人员和患者的定期活动;保障基本的和专科的医疗护理服务质量，并传播基础知识给患者和家属，将医院和患者及家属有效联系起来;组织和领导学科间的合作;对所在专业的护理人员委任职位，对教学设施和将来学科发展的需求提出建议等[8]。

　　3.6 护理改革 Glen[12]认为通过理论与实践的研究,改革不合理的护理方式,推动护理工作的发展是CNS最重要的职能作用之一。因此,CNS应该不断地对护理工作提出新的设想和改进意见,做推进护理学发展的先锋[1]。领导所在专业进行革新，担负医疗护理产品的开发和使用，对最高尖端的技术和普通使用的各类医疗护理产品进行监测，提出建设性的改进意见，提高医疗护理产品的设计水平和质量。

　　4 CNS的培养

　　1944年,由于第二次世界大战导致CNS缺乏。护理教育家Esther Brown提出：为了加强和发展护理专业，应以不断地发展临床型的护理专家作为基础，为了培养CNS,开设高级临床护理课程的工作开始进行。全国护理教育联合会(The National League of Nurse Education)认为高级临床护理课程应作为护理教育主要课程的一部分,设立合格的大学以教授高级职业课程,达到学士学位或更高学位水平。当时,没有专门用于CNS的硕士课程,只能采用用于培养护理管理者和护理教育者的课程。这类型的教育一直持续至20世纪50年代。1954年,精神病学作为核心学科得到联邦基金，在Rutgers大学,Hildegard Peplau设计了第一套专门的硕士课程,用于培养精神病学的护理专家[13]。70年代,许多大学都开设了培养CNS的硕士课程。发展至1984年,培养CNS的被认可的课程增加到129门。CNS学制一般为1～2年，分全日制和在职学习两种，学历水平为硕士。学习内容主要有理论课程、研究课程和临床实践等。理论课程:主要有专业理论知识(根据不同专业而定);相关学科的理论;管理知识;计算机网络知识;护理信息学;卫生保健相关政策;家庭、社区健康科学;社会—心理—行为科学;伦理问题;多文化背景的理解等。研究课程包括研究的程序和方法;护理专业角色的研究;护理理论的分析;论文写作等。近年来提出研究利用(research utilization,RU)课程。CNS的课程十分注重临床实践，培养学生的实际工作能力，此阶段，学生要完成CNS的角色职能及研究项目,参加临床讨论会[2]。

　　5 CNS的认证

　　关于CNS的资格认证，国际尚无统一标准。美国要求CNS必须是获得硕士或博士学位的注册护士,并在某专科领域具有丰富的专业知识与临床经验。英国CNS必须先通过政府部门认可的课程学习,获得专家资格证书,并经有关部门评估认证其工作能力后,方可从事CNS的工作[1]。日本护理协会规定临床护理专家必须持有保健师、助产师、护师资格证书,同时应具备下述条件:在大学护理系进修,修满日本大学护理系制定的临床护理专家课程,并取得26学分者。具有5年以上临床护理经验,并且有3年以上专科护理经验,同时还必须具备完成临床护理专家课程之后有1年的进修经验。具备上述条件方可参加认定考试。通过考试合格者,才能获得临床护理专家认定证书,并进行注册[5,6]。

　　6 小结

　　随着社会的发展,临床护理专家在现代护理和医院发展中起着举足轻重的作用。因此,发展专科护理、培养专科护理人才、建立一支具有较高水平的护理专家队伍是加速护理专业化与现代化发展的一项迫切任务[14]。近年来,我国已经培养了部分专业的CNS，并建立了相应的管理制度,制订了运行程序和考评方式,但国内CNS的发展仍处于起步阶段,有待进一步完善CNS的制度，规范教育体系等，让社会认可CNS的存在，创造适合护理专家活动的环境，展示临床护理专家的作用。