2013妇产科主治医师之妇科病史及检查复习笔记(1)

　　病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。妇科病史有不同于其他各科的某些特点，盆腔检查更是妇科所特有的检查方法，放在写作妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外，还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。

　　第一节妇科病史

　　(一)病史采集方法

　　疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。困此，医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识，还应掌握采集病史的基本方法。采集病史时，应态度和蔼、语言亲切。耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。对危急患者在初步了解病情后，应即行抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应索阕病情介绍作为重要参考资料。对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。偶有患者因难言之隐，故意否认与性生活有关的关键情节。此时既不可盲目信任其陈述，也不宜反复追问，而应通过妇科检查发现子宫增大变软.或待屎、血HcG测定结果为阳性后，再单独作补充询问，当不难了解真象。

　　I二1病史内窖

　　1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。外语学习网

　　2.主诉应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状，则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为：停经x×日后，阴道出血×日，腹痛×日。若患者无任何自觉不适。仅系妇科普查时发现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌”×日。

　　3.现病史为病史的主要组成部分，应详加记述。现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。一般应以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间及严重程度;然后了解病情的发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧抑或逐渐缓解，发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。除主要症状外，还要详细询问有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外，对患者的一般情况，如食欲、大小

　　一264—便、体重变化以及有无寒战、发热等，均应问明并予记录。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写人现病史中。

　　4.月经史初潮年龄，月经周期及经期持续时间。如14岁韧潮，每28—30日来月经，每次持续5日.可简写为14磊-!面;每次经量多少(可问每日更换卫生巾次数)，有无血块，经前有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等)，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问束次月经日期(呻)及其经量和持续时间，若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问明再前次月经日期(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄。绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。

　　5.婚育史婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，男方健康状况.有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次.无早产，流产1次，现存子女2人，可简写为3-0.1_2.或仅用孕。产3(G4b)表示。分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。

　　6.过去史以往健康情况.曾患何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手术史等。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。此外。还应询问有无药物过敏史.并注明对何种药物过敏。

　　7.个人史生恬和居住情况，出生地和曾居留地区。有无烟、酒等嗜好。

　　8.家族史父母、兄弟、蚌妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等j、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌肿等)以及传染病(如结核等)。