2013妇产科主治医师高效复习笔记：多胎妊娠

　　一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。近年来，由于促排卵药物如克罗米芬、hMG等的应用，多胎妊娠有上升趋势。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围产儿死亡率高，应重视孕期及分娩期的处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。

　　一、分类

　　(一)双卵双胎　由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。

　　(二)单卵双胎　由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同，在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同;在囊胚期复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3;如在羊膜形成后胚胎才复制者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%;如在原始胚盘形成后又复制者，则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。

　　二、临床表现

　　(一)妊娠期　1.早孕反应常较严重;2.子宫增大迅速，明显大于妊娠月份;3.妊娠晚期出现压迫症状，如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张;4.合并症多，如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高;5.胎位异常多(胎儿小，羊水多，胎位易变)。

　　(二)分娩期　并发症多。1.因子宫过度膨胀，肌纤维过度延伸，分娩期易发生宫缩乏力、产程延长，产后出血;2.因常伴羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎膜早破、脐带脱垂;3.第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生胎盘早剥;4.第一胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生“胎头交锁”难产;5.产褥感染机会多。

　　三、诊断

　　(一)临床表现;(二)产科检查子宫大于单胎妊娠，扪及两个胎头，多个肢体，听到两个胎心，相差10次/分以上;(三)B超检查：早孕时可见两个胎囊，两个胎心，中孕以后可见两个胎儿;(四)注意与巨大胎儿、单胎羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢囊肿鉴别。

　　四、处理

　　(一)妊娠期　加强营养，防治贫血、妊高征，临近预产期时卧床休息，提前入院，防止早产。

　　(二)分娩期　住院分娩，注意防治并发症，临产后作好输血、输液及抢救新生儿准备。第一产程注意休息，如宫缩乏力，可静滴催产素加强宫缩，第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，检查第二胎胎位胎心，纵位可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可常规注射宫缩剂。如为横位，可作外倒转术，胎心不好时应行阴道检查。如果第二胎横位不能纠正，胎心率不好，胎盘早剥或第一胎儿娩出后30分钟不能娩出者，即行人工破膜使胎头衔接，胎吸或产钳助产;臀位则行臀牵引术;头位头未衔接或横位，可行内外联合倒转术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克，注射宫缩剂预防产后出血。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。