2014妇产科主治医师考试复习要点：死胎

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　　死胎

　　妊娠20周以后，胎儿在子宫内死亡，称为死胎，大约每两百个怀怀孕案例之中有一例。(胎儿在分娩过程中死亡者称为死产，亦属死胎之一种)。由于大约半数的死胎案例妊娠时期根本没有任何征兆显示存在问题，所以多数父母是在完全没意识到的情况下丧失胎儿。胎儿死亡的两个星期之内一般能自然娩出，选择等待自然娩出对孕妇的健康没有多大的风险。如果孕妇选择等待自然娩出但两周过后仍毫无动静，最好还是进行人工引产，因为时间长了就有凝血的危险。

　　病因

　　1.常见的因素

　　(1)胎儿严重畸形：死胎或有遗传性或因环境导致或未知因素引发的结构性畸形。

　　(2)孕妇的高血压病情导致胎儿不能得到足够的养料和氧气供应。

　　(3)高血压引发妊娠惊厥，造成孕妇与胎儿死亡。

　　(4)分娩之前胎盘提早局部或全部剥落，胎儿因母体过量失血而缺氧，情况可以危害母亲和胎儿的生命。

　　(5)胎儿成长受局限。太小或成长缓慢的胎儿无论是产前或分勉时都得面临较高窒息(缺氧)或不明因素的风险。

　　(6)高血压的孕妇也比较可能产下成长迟滞的婴儿。

　　(7)早期破水引起子宫内感染。

　　(8)地中海型贫血或恒河猴因子疾病。

　　(9)未经察觉或控制不良的妊娠糖尿病。

　　(10)细菌感染：弓形体病、B型链球菌，和德国风疹是造成24周和27周之间的胎儿死亡的重要元凶。这一类的感染不带症状，孕妇可能毫无察觉。检查死胎的胎盘可以得知是否死于细菌感染。

　　2.其他较罕见原因

　　(1)难产

　　(2)脐带因素

　　(3)婴儿受创伤

　　(4)过期妊娠：-妊娠期长过42周

　　及早发现和更好的治疗使妊娠高血压和妊娠糖尿病所造成的死胎病例近年来有所下降。与此同时，属于高危险的孕妇妊娠后期也能得到仔细的监控。胎儿心率仪(CTG)能检测胎儿是否健全。综上所述，及早治疗(包括提前分娩)可以保全生命。

　　妇女不该吸烟或饮酒，因为它会增高死胎以及其他妊娠并发症的风险。

　　妊娠后半期阴道出血可能是胎盘剥落或破裂的征兆。倘若胎盘破裂危及胎儿的生命安全，即刻剖腹生产可以拯救小生命。曾有死胎经历的孕妇得尤其小心预防、注意监测，万一出现异常状况则可尽早采取必要的措施，以免再次发现胎死腹中的情况。

　　死胎检查

　　1.X线检查

　　在胎儿死亡早期，X线检查可无任何异常发现，直至胎儿变形后，腹部可见4个主要的X线征象，其中胎血分解形成气体是惟一可靠的。X线诊断征象：

　　(1)气体形成 该现象发生于胎儿死亡之后6小时至10天气体积聚在胎儿大血管或软组织，报道有13%～84%病例有此现象。它仅出现在晚期胎儿死亡中，有时会被误认为由母亲过多的气体蓄积造成的诊断可能较困难。

　　(2)胎头周围晕征 是胎儿死亡48h内首先出现的征象，由于胎儿帽状腱膜下液体积聚，头皮下脂肪掀起形成光晕有38%～90%病例可出现该现象，但有时须与胎儿水肿相鉴别。

　　(3)胎儿颅板塌陷 多在死亡7天以后出现，10天之后几乎均可见颅骨板塌陷它主要是由于胎儿死亡后颅内压减低，引起颅骨变形所致。

　　(4)脊柱成角现象 胎儿死亡后，脊柱张力的减弱或消失，出现向后成角现象。

　　2.超声检查

　　胎儿死亡时间不同，其超声检查显像亦不同。死亡时间较短，仅见胎心搏动B超检查。

　　胎儿体内各器官血流、脐带血流停止，身体张力及骨骼、皮下组织回声正常，羊水无回声区无异常改变。死亡时间较长超声反映的胎儿浸软现象与放射学影像相似，显示胎儿颅骨强回声环形变颅骨重叠变形;胎儿皮下液体积聚造成头皮水肿和全身水肿表现;液体积聚在浆膜腔如胸腔、腹腔;腹腔内肠管扩张并可见不规则的强回声显示;少量气体积聚也可能不产生声像阴影。如果死胎稽留宫内，进一步浸软变形，其轮廓变得模糊，可能会难以辨认，此时须谨防孕妇弥散性血管内凝血(DIC)的发生。偶尔超声检查也可发现胎儿的死因如多发畸形等。

　　死胎诊断

　　胎儿死亡后，孕妇自觉胎动停止，乳房胀感消失，检查子宫不再继续增大，体重下降，胎心消失，则可考虑死胎可能。B型超声检查提示胎动、胎心消失，有时胎头已变形则可确诊。死胎多数能自行排出，若死后3周未排出，退变的胎盘和羊水释放凝血活酶进入母体血循环，引起弥散性血管内凝血(DIC)。

　　诊断依据：

　　(1)胎动停止，胎心消失，子宫大小与相应妊娠月份不符。

　　(2)超声检查示无胎心、胎动，颅骨重叠。

　　(3)X线检查：胎儿脊柱成角弯曲。

　　(4)羊水甲胎蛋白显著增高。

　　(5)尿雌三醇含量<3mg/24小时。

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