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　　异常分娩

　　第一节　产力异常

　　子宫收缩力异常：子宫收缩乏力;子宫收缩过强(每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩)。

　　(一)子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断

　　1.原因

　　(1)头盆不 称或胎位异常：先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，不能引起反射性子宫收缩力。

　　(2)子宫因素：子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、子宫壁过度膨胀(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等。

　　(3)精神因素：产妇精神紧张、恐惧、进食少临产后过多消耗体力。

　　(4)内分泌失调：妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，致使子宫收缩乏力。

　　(5)药物影响：临产后使用镇静剂与镇痛剂。

　　2.临床特点与诊断

　　原发性——产程开始宫缩乏力，间歇长，产程进展慢。

　　继发性——产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段(活跃期或第二产程)宫缩转弱。

　　宫缩乏力有两类：

　　协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次/10分钟。产程延长或停滞，宫腔内张力低，

　　不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)：宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，宫缩不协调，宫口不能扩张，胎先露下降不理想，属无效宫缩。

　　3.产程曲线异常：有8种：(掌握)

　　①潜伏期延长：从规律宫缩——至宫口扩张3cm。初产妇约需8小时，最大时限16小时，>16小时称潜伏期延长。

　　②活跃期延长：从宫口扩张大3cm——至宫口开全。初产妇约需4小时，最大时限8小时，>8小时称活跃期延长。

　　③活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。

　　④第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。

　　⑤第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。

　　⑥胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大9～10cm，胎头下降速度<1cm/小时。

　　⑦胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。

　　⑧滞产：总产程超过24小时。

　　(二)子宫收缩乏力对母儿的影响

　　1.对产妇的影响

　　由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，易引起产后出血。

　　2.对胎儿的影响

　　协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利;不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。

　　(三) 子宫收缩乏力的预防与处理

　　1.预防

　　(1)加强妊娠期保健

　　(2)加强产时监护

　　(3)及时发现和处理难产因素。

　　2.处理

　　(1)协调性子宫收缩乏力：发现头盆不称，应及时剖宫产。

　　估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜、安定静脉推注、针刺、缩宫素静滴。第二产程出现宫缩乏力，给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0.2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。

　　(2)不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。

　　(四)子宫收缩过强

　　1.协调性子宫收缩过强：宫缩的规律性、对称性和极性正常，宫缩力过强、过频。发生急产(总产程不足3小时)。

　　(1)对母儿的影响

　　①对母体的影响：宫缩过强过频，致宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。

　　②对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。易发生感染、骨折、外伤。

　　(2)处理：临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合。如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。

　　2.不协调性子宫收缩过强

　　包括强直性子宫收缩(多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等，)和子宫痉挛性狭窄环(不恰当应用缩宫素)。

　　第二节　骨产道异常

　　(一)狭窄骨盆及其分类

　　狭窄骨盆——骨盆径线过短或形态异常，阻碍胎先露部下降，影响产程进展。狭窄骨盆可以一个或多个径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。

　　1.骨盆入口平面狭窄

　　骶耻外径<18cm，骨盆入口前后径<10cm。包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。

　　2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄

　　坐骨棘间径<10cm，坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。

　　3.骨盆三个平面狭窄

　　骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体形匀称的妇女。

　　4.畸形骨盆

　　骨盆失去正常形态，包括骨软化症骨盆和偏斜骨盆等。

　　(二)狭窄骨盆的诊断

　　1.估计头盆关系

　　已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称 ------跨耻征。

　　2.骨盆测量

　　(1)骨盆外测量：骶骨外径<18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。

　　(2)骨盆内测量：对角径<11.5cm，属扁平骨盆。坐骨棘间径<10cm为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm，为骨盆出口平面狭窄。

　　(三)狭窄骨盆对母儿的影响

　　1.对母体的影响

　　骨盆入口狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎膜早破及手术助产增加感染机会;严重梗阻性难产可致子宫破裂。

　　2.对胎儿及新生儿的影响

　　头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡;产程延长，胎头受压，易发生颅内出血;产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。

　　(四)狭窄骨盆在分娩时的处理

　　原则：明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

　　1.一般处理

　　保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。

　　2.骨盆入口狭窄的处理

　　(1)明显头盆不称：骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径<8.5cm者，应行剖宫产。

　　(2)轻度头盆不称：骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月<3000g，胎心率正常，可试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。试产2～4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应缩短试产时间。

　　3.中骨盆及骨盆出口狭窄的处理

　　(1)中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。

　　(2)骨盆出口平面狭窄：不应进行试产。出口横径与出口后矢状径之和>15cm，可经阴道分娩。

　　4.骨盆三个平面均狭窄的处理

　　主要为均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。

　　5.畸形骨盆的处理

　　畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。

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